医保在医院实施中的现状、问题及对策.docVIP

医保在医院实施中的现状、问题及对策 　　 【摘要】 我院的医保具有涵盖层次多，覆盖面积广的特点。各类医保从它一开始在医院定点以来，确实给医院经济的发展起了一定的推动作用。但是，随着各类医保患者对医疗保障需求的与日俱增，医疗保险基金却始终缓慢增长，供给有限。这一矛盾的不断发展，使得医患之间的供给与需求的矛盾也越来越大，阻碍现行医院医疗事业发展。面临当前医疗改革的新形势，医院要尽快适应社会求得发展。不断调整自己的内部结构，提高医疗质量。为了在医疗经济的改革洪流中能求得持续的发展而谋一条可行之路。 　　 【关键词】 医保支付方式 医保经济的发展 矛盾 建议 　　 一、我院各类医保的发展概况 　　 我院是全市最高级别的一家医院。也是西部区最早推出各类医保现场报销的先行医院。对各类医保的兴建与发展，都是由我院作为首家的试点，积极配合医保管理机构的工作开始经营和运作的。现在各类级次的医保都已在我院正常运作。依次的各类医保有：市值医保、区职工医保、旗县各类职工医保、铁路医保、居民医保、旗县居民医保、农村合作医疗等。经历了多年的努力，我院已经开创了具有自己特征的地方医保模式。与其它兄弟医院相比，各类医保的核算都存在级差问题。以农村合作医疗为例，在此探讨医保经济的在我院的发展与进步。 　　 农村医保是一个起步最晚但发展最快的新型医保，它之所以发展的快，是因为有前面各类医保的经验做借鉴。同时它又是分布范围最广，参保人数最多的一类医保。所以在各方面管理起来都比较困难。下面具体介绍一下农村医保在我院的发展历程。 　　 2003年，农村合作医疗把我院作为首家试点医院，在我院开始落脚。当时，由于全国范围对农村合作医疗这个词都还是个新鲜的事物，参保率很低，农民对“医保”这个新鲜事物根本就不认可，总觉得没得病呢，花那个冤枉钱干啥？相应着，我院农村医保的工作量也就很小，只分配了两个人进行结算报销，而且是手工核算与付费。 　　 2005―2009年，随着参保人数的增多，我院的农村医保结算方式提升为半手工半机器化的模式，此时的农民参合率已是大幅度增长。我院的农村医保报销工作量也急剧上升，由原来的两个人增加到四个人。尽管如此，由于报销的程序还没完全实行电脑化，工作量还是很大。先由工作人员在患者的住院清单儿上详细的划出可报的与不可报的费用，之后再分门别类归入各类大项费用里，依次算出各项费用的总额，最后汇总减去起付线乘以相应的比例。整个过程几乎还是靠手工人脑进行。只不过在最后把算出来的结果又录到了电脑里，让电脑重新核算检验一遍计算的正误，由电脑保存数据打印出机制的结算发票。这时的农村医保的进步便是，把参合人员的名单都已录入电脑，联网的医疗单位可以直接通过医疗证号调出参合人员的医保信息，不用再担心患者的参保问题而误报了，参保与不参保电脑可以依靠医疗证号自动识别。但是工作人员工作量大的问题还是没多大改进，农合患者也常常得排长队等候报销。工作效率和准确率都不是很高，由于核算的过程都还是依靠人脑，报与不报的分辨率难免不是十分准确。 　　 2010―2012年，是农村医保报销程序的一个质的飞跃。把患者的所有住院明细费用，都可以通过程序接口的转换直接导入报销系统，实现了住院费用系统与报销系统的联网。工作人员只需要在程序运用年初把两套工作程序里的费用都对照好了，等到报销操作的时候，只需要审核一下患者的各类信息准确与否，便可以轻松地点动鼠标三五分钟的操作完成一个患者的报销手续。电脑自动判断报销与不报销的类别，大大的提高了报销工作的准确率和效率。 　　 2013年在管理机制上又进行了改革：由以往的七个旗县分级割据的管理模式改成由市卫生局统一政策的集权管理。七个旗县各自分级管理的时候，都是各有各的政令。我院报销人员也是各自负责各自的旗县，以便深入掌握旗县的报销政策，以防混淆。否则违反了旗县的报销政策，医院受到了处罚，工作人员也是要追究责任的。每月月结之后，一个月之内的报销单据、月报表都要派专人车牛大马的奔波到七个旗县去送资料，换回上月的拨付单据，其中难免会有些违反了规定的小扣款、大扣款，每月能全额回拨报销金额的旗县很少。这些额外的开销，已经成为医院的难以弥补的不定额损失。 　　 2014年，农村医保由市卫生局统一管理的制度正趋于平稳的发展过程。对于医院来说，省去了月结时的那笔额外的开销。农村合作医疗保险的政策正朝着趋于医疗单位合理的方向发展。随着医疗改革的发展，试图把农村医保与城镇居民医保归并到一起管理，实现城乡一体化管理。希望这样的改革能给医疗单位带来更多的发展机率。 　　 二、协调好与各类医保管理机构的政策关系 　　 1、协调好与各类医保的关系，力求建立协商机制 　　 各类医保的政策历年都是在不停地演变着，究其总目标，是为了能控制医疗费用的不合理