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个别化教育计划（IEP） 学龄 学生姓名： 个别化教育计划会议日期（月/日/年）： 个别化教育计划实施日期（相关服务及教育计划的计划开始日期）： 相关服务和教育计划的预计时长： 出生日期： 年龄： 年级： 预计毕业年份： 当地教育机构 (LEA)： 居住县： 父母/监护人/代理人姓名及地址： 电话（家庭）： 电话（工作）： 其它信息： 当地教育机构和父母均同意，无须召开个别化教育计划会议即可对该个别化教育计划做出如下修改，详细记录如下： 修改日期 参与人员/职责 所修改的个别化教育计划章节 个别化教育计划团队/签名 个别化教育计划（IEP）团队负责对该学生的教育计划和安置做出决定。要求学生的父/母、学生的特殊教育教师以及当地教育机构代表为该团队的成员。该份个别化教育计划文件上的签名仅为记录出席情况，而非表示同意。 职责 姓名（正楷书写） 签名 父母/监护人/代理人 父母/监护人/代理人 学生* 普通教育教师** 特殊教育教师 当地教育机构代表 职业/技术教育代表*** 社区机构代表 天才学生教师*** * 如果安排转衔服务或父母选择让学生参与，则个别化教育计划团队应邀请学生出席会议。 ** 如果该生融入或可能融入普通教育环境 *** 根据转衔服务和其它社区服务的需要，由当地教育机构确定。 **** 制定资质优异的残障学生的个别化教育计划时，必须由资优学生的教师制定。 上面所列的人员必须要能解释评估结果的教育意义。 以下成员递交书面意见： 达到成年岁数时的权利转移 出于教育的目的，当个人到 21 岁时，即达到宾夕法尼亚州的成年岁数。另外，根据《残障人士教育法》对残障人士的规定，残障学生到 21 岁即达到成年岁数。 程序性保护措施通知 本学年我已收到一份《程序性保护措施通知》的副本。《程序性保护措施通知》提供了我享有的权利的信息，包括与个别化教育计划意见分歧时的处理方法。 校方已将联系人情况告诉我，以便我了解更多信息。 父母/监护人/代理人签名： 一、个别化教育计划团队在拟定个别化教育计划前必须考虑的事项。以下选择了“是”的事项必须体现在个别化教育计划中。 学生是否失明或存在视觉缺陷？ 是 个别化教育计划必须提供盲文指导和盲文的使用方法，除非对孩子阅读和写作技能、需求及恰当的阅读和写作媒介进行评估（包括对孩子盲文指导和盲文的使用方法的未来需求评估）后，个别化教育计划团队判定不适合向该学生提供盲文指导和盲文的使用方法。 否 学生是否失聪或重听？ 是 个别化教育计划拟定的沟通计划必须体现：语言和沟通需求、与同龄人及专业人士之间用孩子的语言和沟通模式直接沟通的可能性、学习水平以及全方位的需求，包括用孩子的语言和沟通模式直接指导的可能性，以及辅助科技设施和服务。指出这些考虑事项体现在个别化教育计划的哪一节。必须完成“沟通计划”，这份计划可从 获取。 否 学生是否有沟通需求？ 是 必须在个别化教育计划中体现学生需求（即当前水平、特殊设计的指导 (SDI)、年度目标等） 否 学生是否需要辅助科技设施和/或服务？ 是 必须在个别化教育计划中体现学生需求（即当前水平、特殊设计的指导、年度目标等） 否 学生的英语水平是否有限？ 是 个别化教育计划必须说明学生的语言需求以及这些需求与个别化教育计划有何关系。 否 学生是否表现出妨碍其学习或其他人学习的行为？ 是 个别化教育计划团队必须制定“积极行为支持计划”，该计划立足于功能性行为评估，并且运用了积极行为法。必须将功能性行为评估结果列出在个别化教育计划的“当前水平”一节中，以明确的可衡量的计划来阐明个别化教育计划“目标和特殊设计的指导”一节中的行为；如果是作为一份独立文件附在个别化教育计划上，则要在“积极行为支持计划”中列出。积极行为支持计划和功能性行为评估表可从 获取。 否 其它事项（请详细说明）： 二、当前学习成绩和功能能力的水平 包括下列与学生有关的信息： 当前学习成绩水平（如学生的最近评估、形成性评估结果、课程评估、转衔评估、当前目标取得的进步） 当前功能能力水平（如功能性行为评估结果、生态评估结果、当前目标取得的进步） 和目前大专或以上程度转衔目标相关的当前水平，如果学生的年龄为 14 岁或不到 14 岁，且如果由个别化教育计划团队判定为恰当（