培训课件-胃癌外科治疗研究进展.pptVIP

胃癌肝转移的处理 5 GCLM的“治愈性”手术意味着实施针对原发癌灶的D2胃癌切除联合肝转移灶切除。 首先应需区分同时性和异时性GCLM。当前针对两者的定义尚未达成共识：Hwang等将同时性GCLM 定义为术前及术中发现的肝转移，或胃癌术后1年内发生的肝转移，而Thelen等则将同时性GCLM定义为胃癌术后6个月。异时性肝转移通常发生在胃癌术后2年内。 此外，GCLM还可按肝转移灶的数量及分布被定义为：H1，转移灶局限于1个肝叶；H2，两个肝叶可见数个散在转移灶；H3，两个肝叶可见多量、散在转移灶。 影响接受“治愈性”手术的GCLM病人预后的因素包括： （1）胃癌的临床病理特点；（2）肝转移灶的数量及分布； （3）肝转移灶切除的时机；（4）手术切缘（包括原发灶及转 移灶切缘）。 GCLM病人“治愈性”手术适应证应把握以下几点： （1）无腹腔种植或其他肝外转移；（2）原发灶具备D2胃癌切除可能；（3）肝转移灶技术上可切除，残肝贮备有保障。 5 如果转移灶不可切除，理论及实验依据支持为无梗阻、穿孔、出血并发症的GCLM病人实施胃癌姑息性切除术。这些依据包括： （1）消除发生上述合并症的风险或延缓其出现； （2）降低机体肿瘤负荷； （3）降低肿瘤的代谢需求； （4）癌瘤分泌抑制免疫的细胞因子，胃癌姑息性切除对机体 而言具有一定的免疫学意义。 然而临床研究结论与上述理论依据存在一定的分岐。实际工作中，胃癌姑息性切除未能取得十分满意的结果。 胃癌肝转移的处理 5 目前，肝转移灶的消融治疗成为GCLM病人的重要手段： （1）即使接受了“治愈性”手术，GCLM 病人预后仍然 较差； （2）涉肝手术较复杂且术后并发症发生率高； （3）消融治疗相对简便、易行、有效且风险低，并可重 复实施。 常见的消融技术包括射频消融（radio-frequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，每一项均可单独使用或与胃癌手术联合应用，分别可行超声或CT引导的经皮途径、经腹腔镜途径或开放手术途径。 胃癌肝转移的处理 5 GCLM肝转移灶的放射介入治疗常用手段包括：肝动脉灌注化疗（HAI）、肝动脉栓塞治疗（TAE）及TACE。 HAI利用化疗药的首过效应，使肝转移灶具有较高的局部药物浓度，且无明显的全身毒副反应。该治疗不仅用于控制局部转移灶，还作为术前降期治疗方案，通过缩小肿瘤体积，获得降期效果，从而实现进一步的手术切除目的。 TACE通过化疗药物与血管栓塞物联合应用，不仅使组织局部获得更高的药物浓度，而且阻断了肿瘤的血供，因而具有更强的抗肿瘤效果。 胃癌肝转移的处理 胃癌的微创治疗 6 6 胃癌的微创治疗 1994年Kitano等报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术(lapa roscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)后，早期胃癌 的腹腔镜根治术在日本和韩国得到了蓬勃发展，随后1999年Uya ma等报道了进展期胃癌的腹腔镜下D2根治术。 经过l0余年的发展，腹腔镜手术在早期胃癌治疗上已经成熟， 它与开腹手术近、远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规 约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。 随着腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，设备及器械的更新，进 展期胃癌的腹腔镜根治术在技术上的安全性、可行性已得到证 实。 如何在不影响患者生存率的前提下，采用微创技术，使胃癌患 者既能安全和有效地进行手术治疗，又能最终减轻创伤、改善 生存质量，是目前国内外该领域研究的一大热点。 胃癌的微创治疗 6 对于胃癌的微创治疗，一定要坚持安全性和根治性第一，微创性第二的原则。 目前，比较一致的观点是：早期胃癌是行微创手术的最佳适应证，因为早期胃癌尚未侵犯胃浆膜层，淋巴结转移很少，术后复发转移的机会少，预后佳。多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上亦是可行的，但腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌这一适应证仍需进一步研究结果证实。 6 早期胃癌的微创治疗方法主要有两大类，即内镜下治疗和腹腔镜手术治疗，近年来随着内镜技术和外科微创技术的提高，胃癌微创治疗的比例越来越高。 2. 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) EMR是内镜下治疗早期胃癌最早应用的手段，迄今已有二十余年的历史，随着病例的增多及经验的积累，其适应证也基本成熟并得到公认。即术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。 3. 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection