抗血小板药物在PAD患者治疗中的应用.docVIP

抗血小板药物在PAD患者治疗中的应用 对周围动脉粥样硬化疾病 PAD 患者的抗血小板治疗属于抗血栓治疗的一部分，抗血栓治疗包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗。PAD患者抗血栓治疗的依据是：对慢性病患者，可延缓病程进展，防止动脉急性血栓性闭塞，或预防动脉重建术及其他介入治疗后的血栓并发症；对急性动脉闭塞者，可阻止动脉血栓向其近端和远端分支动脉发展。 PAD患者的抗血栓治疗总体建议 见表1。 PAD的抗血小板治疗常用药物 阿司匹林 1 阿司匹林治疗可以改善慢性下肢动脉供血不足的自然病史，降低相关心血管事件的发生率 一项随机化临床试验结果显示，单独应用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫 潘生丁 合用能够延缓动脉闭塞病变的发展进程 经连续性血管造影证实 。阿司匹林的有益作用与其防止或延缓动脉粥样硬化 AS 斑块表面血小板血栓形成有关。 临床研究证明，阿司匹林和双嘧达莫联合应用可减少周围动脉搭桥术后人造血管桥或大隐静脉桥的血栓性闭塞。因为血管损伤局部血小板的聚集是引起血栓性闭塞的首要原因，因此抗血小板治疗应该及早开始。 Clyne等观察148例施行人造血管旁路植入术的周围动脉闭塞症患者，术前、术中静脉应用双嘧达莫，术后服用阿司匹林和双嘧达莫6周，可显著减少人造血管桥的血栓性再闭塞，但对大隐静脉桥的闭塞无明显影响。一项英国的多中心临床试验观察了549例应用大隐静脉桥进行胭动脉搭桥术的患者，在术后平均随访24月，未发现阿司匹林和双嘧达莫治疗组与安慰剂对照组大隐静脉桥开放率及总病死率有显著性差异。但是，这项研究却发现抗血小板治疗可显著降低脑卒中和心肌梗死的发病率。 2 周围血管疾病患者服用阿司匹林治疗可防止和减少脑卒中和心肌梗死的病死率和致残率一项抗血小板临床试验荟萃分析 31个随机化试验，29000多例周围血管病患者 资料显示：长期服用阿司匹林治疗可显著降低心脑血管病病死率及非致死性脑卒中和心肌梗死发病率。进一步分析显示，周围动脉供血不足和施行下肢动脉血管重建术患者均能从抗血小板治疗中获益。在所有临床治疗试验中，阿司匹林剂量在80～325 mg／d所取得的疗效至少与其他任何剂量的阿司匹林相似，而较高剂量的阿司匹林常易于导致胃肠出血等并发症。 3 颈动脉内膜切除术患者，应用阿司匹林是一种非常重要的辅助治疗此类患者抗血栓治疗的主要目的是防止术中、围术期及术后长时间内的神经系统并发症，后者通常是由颈动脉内膜切除部位血栓形成所致。 同位素扫描图象分析显示，术后即刻在颈动脉内膜切除部位可见铟标记的血小板的聚集。血小板聚集的程度随术后时间延长而降低，原因可能是内膜切除部位血管内皮再生，重新覆被局部创面。阿司匹林和双嘧达莫口服治疗可明显减少颈动脉内膜切除部位铟标记的血小板聚集，并且明显降低了患者围术期脑卒中的发生率。 阿司匹林对患者颈动脉内膜切除术后长期疗效也有报道显示，125例颈动脉内膜切除术患者在术后第5天开始服用阿司匹林 650 mg，2次／d ，在2年的随访中，与安慰剂对照组比较其总的血管事件 包括连续短暂脑缺血发作、脑卒中、视网膜动脉栓塞和卒中死亡 发生率显著减少。另一项研究报道提示，在颈动脉内膜切除术后1周至3个月内，口服阿司匹林50～100 mg/d，与安慰剂对照组比较并无明显疗效。一项包括232例患者的随机双盲、安慰剂对照试验显示，术前开始服用阿司匹林75 mg／d，可显著降低术中和术后脑卒中的发生率。 与下肢动脉搭桥术患者一样，开始服用阿司匹林治疗的时间是关键问题。术后应用阿司匹林应当及早开始，服用阿司匹林太晚则不会有所收益。 关于阿司匹林的剂量，各家报道不一。北美症状性患者颈动脉内膜切除试验 NASCET 显示，在颈动脉内膜切除术后30天的围术期内，较大剂量的阿司匹林 325～650 mg，2次／d 组卒中发生率显著低于未接受阿司匹林治疗组和小剂量阿司匹林 325 mg，1次／d 组。 另一项2 849例颈动脉内膜切除术患者的多中心、随机、双盲对照试验，阿司匹林在术前开始服用，连续3个月，结果显示：小剂量阿司匹林组 80 mg/d和325 mg／d 总的心血管事件 脑卒中、心肌梗死和死亡 发生率显著低于大剂量组 1300 mg／d 。因此，建议在有症状的颈动脉狭窄患者和进行颈动脉内膜切除术的围术期患者每日服用阿司匹林80～325 mg。其中1．4％～3．0％的出血并发症 尤其是创伤性血肿 见于颈动脉内膜切除术患者，这与术中高血压、应用肝素和围术期抗血小板治疗有关。阿司匹林对颈动脉狭窄在50％以下的无症状患者脑卒中的预防作用尚不清楚。 4 PAD患者应用阿司匹林的其他研究2002年ATC荟萃分析发表了抗血小板治疗对心血管事件疗效的汇总分析，共包括135000例心血管病高危患者，如急性或陈旧性心肌梗死 MI 、卒中或PAD。其中，42项临床研究的9