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髋关节翻修术后关节脱位诊治1例并文献复习 　　人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后髋关节脱位是此手术最常见而严重的并发症之一，会带来住院时间延长、医疗费用增加、家庭负担增大等一系列问题。目前报道THA后首次脱位率为0.63%～6.5%，翻修后的脱位率可高达7.4%～11.4%[1～4]。随着THA技术的日趋成熟，术后脱位发生率已大大减少，但仍是影响疗效的常见早期并发症之一。本研究报道髋关节翻修术后脱位的诊治1例，并进行文献总结，以增加对本病的认识。 　　1临床资料 　　患者男，81岁，因右侧髋关节翻修术后2+月，右髋疼痛伴右下肢内旋、短缩畸形3d于2013年9月25日就诊。2+年前患者曾因右股骨转子间骨折，行切开复位内固定术，术后2月因螺钉松动行右THA（2011年7月30日）。术后患者逐渐下床活动，能拄拐行走、下蹲等。2+月前，患者因右髋疼痛就诊，诊断为右THA术后假体松动，行右人工髋关节翻修术（2013年7月10日）。手术顺利，术后复查骨盆X片提示假体位置良好，治疗好转后出院。出院后患者右髋部切口愈合良好，能拄双拐平地行走，无疼痛、肿胀等不适。3d前，患者拄双拐行走时，突发右髋剧烈疼痛，呈持续性，活动明显加重，不能行走，伴右下肢短缩、内旋畸形。查体：平车推入病房。右下肢短缩、内旋畸形，右髋部可见一长约16cm切口（后外侧入路）瘢痕愈合。右侧腹股沟区明显压痛，前方关节囊空虚，后方关节囊可扪及包块。右髋4字试验（+），滚动试验（+），Thomas征（+），关节活动度无法检查。右髋关节内旋60°畸形。髂前上棘至内踝距离：左侧87cm，右侧85cm。骨盆X片提示右人工髋关节脱位，股骨头相对髋臼移位。患者有冠心病、高血压基础疾病。 　　入院后给予患肢持续有效皮肤牵引（2kg），待血压控制稳定后，于2013年9月27日在全麻下，左侧卧位，屈曲右髋，轻度内收，手法牵引右下肢，并将脱位的股骨头向内下推，成功复位。再测试关节稳定性，见当右髋外展屈曲内旋发生后脱位，施加向后上的力量，后脱位易发生；髋屈曲内收内旋、内收后伸外旋、外展后伸外旋均稳定。术后右下肢置外展中立位固定，给予持续皮肤牵引（2kg）3～6w。术后3月随访，患者右髋部无疼痛，关节功能恢复良好，已能扶单拐持续行走15min。 　　2讨论 　　2.1THA术后关节脱位的机制 引起髋关节脱位的机制有：①髋关节屈曲、内收、内旋可引起后脱位，是最常见的脱位方式，典型的动作是患者坐于低矮的椅子上或从坐位站起来；②髋关节后伸、内收、外旋可引起较少发生的前脱位，常见于前路手术后，由于假体部件过度前倾所致；③医源性下肢短缩或者关节周围的肌张力差，在翻修患者中易出现，引起关节的垂直分离脱位。大多数脱位的原因是柄的颈部与髋臼边缘的碰撞，通过杠杆作用使得头脱出于臼外而不能回纳；在非撞击所致的髋关节脱位中，假体的相对滑动是至关重要的环节，正常情况下缝合好的关节囊会阻止其发生初始滑动。 　　2.2 THA术后关节脱位的风险因素 　　2.2.1 患者因素 既往髋部手术能导致外展肌力减弱、肢体长度异常、关节周围瘢痕形成以及局部软组织张力降低和不平衡，是THA术后早期脱位的重要危险因素，会成倍增加THA术后关节脱位风险[5]，翻修手术脱位率明显高于首次THA术后脱位率[6，7]。患侧肢体的神经肌肉系统疾病、精神病以及依从性差等也是术后脱位的高危因素，有高达22%的该类患者术后发生脱位，且75%为复发性脱位[9]。长期卧床患者，髋周肌肉萎缩，肌力减退，术后髋关节不能维持正常的肌张力，容易发生关节脱位。髋部原发病对脱位亦有一定影响[6，10]。年龄、身高、体重不是脱位的病因[13]，性别是否为THA术后脱位的危险因素说法不一[6，11～13]。 　　2.2.2手术操作因素 ①手术医生经验：手术结果很大程度上取决于手术医生的经验。Wrightington医院的脱位率从1966年的0.8%，降低到1975年的0.4%，反映出医生经验水平的逐年提高。研究显示[15]训练1年的医生的脱位率为8.1%，而其他医生为3.0%（P0.05）。②手术入路：THA有多种手术入路和手术方法，取决于主刀医师的个人爱好和所受训练，实际上每种手术入路均有其优缺点。手术入路的不同主要取决于体位（侧卧/仰卧）以及髋关节脱位方式[13]。在所有引起关节脱位的单变量风险因素分析中，手术入路对预后影响最显著[14]，后外侧入路术后的脱位率要明显高于前外侧入路和直接外侧入路[14，16，17]。③假体的位置：髋臼假体位置不当是术后早期反复脱位和翻修的常见原因[2]，髋臼假体的外展角度35～45°是相对安全范围，超出此范围后关节脱位率增加约4倍[20]；髋臼和股骨假体的前倾角异常也是产生脱位的因素，