髌骨骨折的治疗现状.docVIP

髌骨骨折的治疗现状 　　摘要：髌骨骨折约占全身骨折的1%。手术治疗的目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练。根据骨折的类型及移位程度可选择不同的治疗方式，钢丝环扎、克氏针张力带、空心拉力螺钉张力带、聚髌器等是较为常见的内固定选择。 　　关键词：髌骨骨折；张力带；拉力螺钉；聚髌器 　　髌骨骨折是较为常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，可由直接暴力或间接暴力损伤所致。因髌骨位于膝关节前方皮下，易受到直接暴力损伤，如外界暴力打击或跌倒时跪地等，常导致粉碎性骨折或移位性骨折。间接暴力损伤多见于膝关节屈曲位时股四头肌强烈收缩所致，一般为横行骨折，可合并膝关节内、外侧支持带的损伤。多数情况下髌骨骨折是由直接暴力和间接暴力共同作用所致。髌骨骨折造成的最重要的影响是伸膝装置的连续性丧失及潜在的髌股关节不协调。 　　当骨折块间距超过2～3 mm或者关节面台阶形成超过2 mm被认为是有手术指证[1]。手术治疗目的是骨折断端解剖复位、重建髌骨关节面、恢复伸膝装置的连续性、提供坚强固定以便早期进行功能锻练[2]。 　　目前髌骨骨折常见的治疗选择有：钢丝环扎、克氏针结合张力带、空心拉力螺钉结合张力带、聚髌器。现就目前髌骨骨折的研究和治疗作一综述。 　　1骨折的分型 　　髌骨骨折的AO/OTA分类：A型为关节外骨折，伸膝装置断裂；B型为部分关节内骨折，伸膝装置完整，如纵行骨折；C型为完全关节内骨折，伸膝装置断裂[3]。 　　2手术治疗选择 　　2.1钢丝环扎术 钢丝环扎是自髌骨周缘基底的韧带、肌腱、筋膜下紧贴骨质环形绕过髌骨进行环扎进而达到固定髌骨骨折的一种治疗方式。 　　单纯钢丝环扎术的力学固定机制是通过对髌骨周缘的环形捆扎产生由髌骨周缘向中心的内聚力而达到复位固定的作用。但因其无法对抗股四头肌收缩、膝关节屈曲时于髌骨前表面所产生的张应力，术后需辅以石膏托制动膝关节6～8 w。 　　因单独使用钢丝环扎难以达到坚强固定，无法使患者进行早期功能锻炼，目前多结合其他固定方式联合用于髌骨骨折治疗。 　　2.2克氏针+张力带钢丝固定 克氏针结合张力带固定是依据髌股关节的运动特点设计而成的，AO协会对髌骨骨折的生物力学进行了研究分析，认为髌骨骨折的内固定选择应具有维持骨折的复位并可有效对抗髌前张应力的作用，进而提出了对髌骨骨折应用张力带固定的原则[5]。 　　克氏针具有一定的强度，有良好的抗折弯性，加之髌前张力带钢丝的应用，可将髌骨前表面的张应力转化为髌股关节面上的压应力，防止膝关节屈曲时髌骨前表面出现骨折块分离、旋转移位，维持已复位关节面的平整。在髌骨骨折的治疗中，克氏针+张力带通常为首选，大量的临床研究也证明了该手术方式可获得较高的优良率[6]。 　　克氏针在膝关节屈曲时可承受一部分髌股关节的作用力，在张力带固定中的仅具有维持骨折平面作用，不能于骨折断端产生直接的压应力，骨折断端的压应力是通过收紧张力带钢丝而产生的，并且克氏针的弹性会抵消一部分作用于骨折断端的压应力[7]。成角的克氏针在收紧张力带钢丝时，不仅不能使骨折断端得到复位固定，反而易造成髌骨切割。另外，克氏针针尾刺激局部软组织可引起炎症反应；钢丝尾部位于皮下易引起疼痛；过度活动可导致克氏针松动退出造成张力带失效引起骨折块移位。 　　2.3空心拉力钉+张力带钢丝固定 因改良张力带中克氏针松动退出、针尾刺激等并发症的存在，部分学者尝试采用空心拉力螺钉替代克氏针，结合张力带钢丝用于髌骨骨折治疗，并取得了良好的临床疗效[8]。 　　使用空心拉力螺钉固定时，骨折断端的压应力是由拉力螺钉直接产生的，起到静态加压的作用；空心拉力螺钉所产生的压应力垂直于骨折线，使得作用于髌股关节面的压应力是持续性的；克氏针则不具有这些作用[9]。Burvant JG[9]等所进行的生物力学研究证实了空心拉力钉+张力带钢丝治疗髌骨骨折较单独使用张力带可获得更好的稳定性。 　　拉力螺钉全长埋于髌骨之中，远、近端紧贴髌骨的两极，螺钉尖及螺钉帽未暴露于髌骨表面，可有效避免皮肤刺激等并发症的发生[12]；同时张力带钢丝紧贴于髌骨表面，可充分发挥其作用。 　　2.4 Cable-Pin系统固定 Cable-Pin系统是一种钢缆与螺钉相结合的原理设计而成的新型内固定物。一套完整的Cable-Pin系统包括：2根直径为1.3 mm、长为448 mm的钢缆（Cable），钢缆的一端连接于1枚直径为3.5 mm、4.0 mm或4.5 mm的半螺纹松质骨加压螺钉（Pin），另一端连接于一根细长光滑的导针。 　　Cable-Pin系统中的Pin植入后即可获得垂直于骨折断端的纵向静态加压作用，同时Cable紧紧贴附于髌骨前表面，可提供更好的稳定性，降低了传统钢丝所致