第七十一章骨与节结核讲稿.doc

淄博市第一医院讲稿 课程名称 外科学 授课章节 第七十一章骨与关节结核 授课教师 齐向阳 职称 讲师 所属各部（系、院） 潍坊医学院 教研室 外科教研室 教学层次 □研究生 √□本科生 □专科生 成教（□本科生 □专科生） 学 时 3 联系方式 电 话 0533－4252482 E-Mail 学习目标： 1、了解骨与关节结核的发病机理。 2、掌握骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。 3、熟悉脊柱结核膝关节结核、诊断及治疗原则。 授课内容： 骨与关节结核 概论： 1、90%继发于肺，多通过血流传播，一定诱因下起病，好发于儿童及青少年，30岁以下的病人占80%。 脊柱约占一半，其次是膝、髋、肘关节。 一、骨结核概述 骨结核是以骨质破坏为主的慢性特异性感染。系继发性结核病，多发生于儿童和青年。 结核菌经血形到达骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。 病理改变： 分为渗出性病变为主、增殖性病变为主和干酪样坏死为主型。病理上将骨结核分为渗出型、肉芽肿型、干酪坏死型。病理分型反映整个病程的不同阶段，可以同时出现。各种不同病理类型可出现不同的X线表现。渗出型的明显的骨质疏松及骨膜反应；肉芽型病变由于在骨小梁形成陷窝状吸收而出现溶骨带；而干酪型则随骨质迅速坏死而出现死骨，及由于病灶扩展软化而有空洞形成。病变可以穿破骨皮质进入软组织形成寒性脓肿或穿破皮肤形成瘘道。 2、临床特点： 临床起病缓慢，病程长，局部可有肿、痛和功能障碍。化验检查：血沉增块。 备注： PPT 图片 授课内容： 3临床分型： 1）、松质骨结核： 中心型：血供差、坏死为主，死骨、死腔 边缘型：血供好、被吸收、骨缺损 2）、密质骨结核：髓腔开始，溶骨性破坏， 葱皮样增生，病理性骨折 二、滑膜结核 充血、肿胀、炎性浸润、纤维蛋白块形成、晚期滑膜增厚 也见于腱鞘、大转子和三角肌下滑膜 三、全关节结核 病变缓慢，也可突发高热、局部红肿、易误诊为急性化脓性关节炎 四、晚期并发症 ① 周围脓肿形成，流住到其他地方 ②穿破皮肤，窦道形成，混合感染，内脏淀粉样变死亡 ③ 关节脱位，半脱位，病理骨折 ④ 关节畸形和强直 ⑤ 肢体缩短畸形 ⑥ 脊柱结核致截瘫 五、病理： 最初是单纯骨结核或单纯滑膜结核，关节软骨未损害，及时治疗可保全关节功能，进一步发展可成为全关节结核。 单纯性滑膜结核 或单纯性骨结核→关节软骨完好。 ↓ 全关节结核→关节软骨面损害 ↓ 继发感染 →瘘管或窦道 六、临床表现： 1、起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤.有儿童者“夜啼”。晚期脓肿形成，无“红、热”称“冷脓肿”、“寒性脓肿” 病变部位→多单发,可有多发。 病变部位疼痛 关节肿胀、积液，半屈→肌肉萎缩、梭形肿胀。 冷脓肿（寒性脓肿）形成 混合感染 脊柱结核冷脓肿压迫→截瘫 病理性脱位、骨折 后遗症：①关节纤维性强直，②关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体不等长。 备注： PPT 图片 病例 授课内容： 七、检 查： 1、实验室检查：Hb↓、WBC正常或↑、ESR↑（是判断病变是否静止和有无复发的重要指标）、TB菌（+）脓液培养阳性率70%。 2、影像学检查：①2个月后才有X线改变，②骨核扫描可早期显示病灶，③CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示，④MRI了解脊髓情况，⑤B超可探查深部冷脓肿的位置和大小。 X-Ray表现： 对明确诊断非常重要 1、松质骨：中心型：早期骨小梁模糊、磨砂玻璃样改变， 小死骨、吸收、空洞 边缘型：骨质缺损，软组织肿胀 2、密质骨：层状骨膜增生 3、滑膜Tb：骨质疏松、间隙暗亮 4、全关节Tb：软骨下骨破坏，间隙变窄，脱位、半脱位。八、诊断： 病史、症状、体征、X线、实验室检查 单纯滑膜Tb确诊：靠细菌培养及病理检查 九、鉴别： 1、类风湿关节炎：20~25岁，女性，多关节，好发于手足 对称、类风湿因子（+） 2、强直性脊柱炎：15~35岁，男性多发，无脓、无死骨期,一侧骶关节受累难区别.HLA-B27抗原多阳性 3、化脓性关节炎： 4、化脓性骨髓炎：不易区别，靠细菌学、病理学检查 5、骨肿瘤：椎体Tb与网织肉瘤、转移瘤相似，但多破坏椎间盘 十、治疗： 1、全身治疗 休息、营养、支持疗法抗Tb药物（异烟肼、利福平、链霉素、对氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素）异烟肼