培训课件-心衰病人护理查房.ppt

心衰病人护理查房 老心三 吴婷 姓名 张金枝 性别 女 年龄 75岁 职业 离休 籍贯 四川省 民族 汉族 婚姻 已婚 主诉 心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、 咳 咳痰2天。 入院时间 2013-11-29 00时 平车入病房 一般资料 20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄 中-重度关闭不全 心房纤颤、 重度缺铁性贫血 高血压病三级 极高危组”，入院后经治疗好转后出院，此后反复发作，且病情逐渐加重，反复多次到我院就诊，给予治疗（具体不详），有所好转。两天前，患者诉感冒后心累、气紧复发加重，并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以“风湿性心脏病、肺部感染” 收入我科。自患病来，精神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小便量少，体重无明显变化。 现病史 既往史 五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体药名不详），血压控制情况不详。 五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全、心房纤颤、 重度缺铁性贫血、高血压病三级、极高危组”。 预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传染病史， 个人史 原籍成都，离休，无地方病地区居住情况，不嗜烟酒 婚育史 适龄婚配 ，配偶及子女均体检 家族史 家族中无同样患者 查体 T：37°C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨线外1-2cm,心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿胀，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹陷性水肿 辅助检查 心脏超声 ：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心律失常。 颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。 诊断 1、风湿性心脏病 二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；心房颤动； 2、心力衰竭 心功能Ⅳ级 3、高血压病3级 极高危 4、肺部感染 5、缺铁性贫血 6、动脉粥样硬化症 诊疗计划 1、内科护理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。 2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。 3、应用西地兰0.2mg iv 强心，呋塞米40mg iv 利尿，左克0.4g ivgtt 抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普钠25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。 入院评估 主要护理诊断 1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关 2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关 3、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关 5、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关 6、疼痛：头痛 与血压升高以及药物的不良反应有关 7、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关 8、潜在并发症 感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症 1、体温过高 与肺部感染有关 2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有关 3、有便秘的危险 与活动少、食欲减退、不习惯床上排便有关 4、焦虑 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关 5、自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关 6、睡眠形态紊乱 与呼吸困难、端坐呼吸以致无法入睡有关 其他护理诊断 气体