培训课件--妊娠晚期出血.pptVIP

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 定义 1.孕妇血管病变 2.机械因素 (1)外伤 (2)脐带牵引 (3)宫腔内压力骤减 3.子宫静脉压突然升高 4.其他 病 因 病理及类型 显性剥离 Revealed Abruption 剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 隐性剥离 Concealed Abruption 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口 混合出血 Mixed Hemorrhage 当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 子宫胎盘卒中 胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,又称Couvelaire子宫。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 妊娠晚期或分娩期发生的，腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。 临床表现及分类 Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 ? 1. B型超声检查 辅助检查 2.实验室检查 了解贫血程度及凝血功能（血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原等。） 若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断 1、先兆子宫破裂 2、前置胎盘 诊断 胎盘早期剥离的鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 病史 多次分娩流产史 常伴发于妊高征或外伤史 有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史  腹痛 无腹痛 发病急，剧烈腹痛 强烈子宫收缩，烦燥不安 阴道出血 外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比 有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿 少量阴道出血、可出现血尿 子宫 子宫软，与妊娠月份一致 子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大 可见病理缩复环，子宫下段有压痛 胎位胎心 胎位清楚，胎心音一般正常 胎位不清，胎心音弱或消失 胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫 阴道检查 于子宫口内可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超检查 胎盘下缘低于胎先露部 胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿 胎盘位置正常 胎盘检查 无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内 早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化 处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症 1.纠正休克 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产 处理 （1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者 （2）剖宫产： 1、重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者； 2、重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者； 3、胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； 4、破膜引产后，产程无进展者。 病例 27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性。 入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板状硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？ * 前置胎盘  孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 定义 子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓? 病 因 完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 部分性前置胎