培训课件_病历质量管理.pptVIP

九有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操 作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。 时间要求：应当在操作完成后即刻书写。 内容要求：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注 意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。 十会诊记录（含会诊意见） 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分 别由申请医师和会诊医师书写记录。（另页书写） 时间要求：急会诊在申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录。常规会诊在申请发出后48小时内完成。 内容要求： ?申请会诊记录应当简要 载明患者病情及诊疗情况，申 请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 ?会诊记录包括会诊意见，会诊医师所在的科别或者医 疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。 申