培训课件_护理,病历,心脏疾病.pptVIP

* 护理病历 * Ⅰ病人入院护理评估单 一、一般资料 姓名：辛志强性别：男 年龄：60岁 职业：饭店经理 民族：汉 籍贯：辽宁 婚姻：已婚 文化程度：中专 联系地址：上海市凤阳路716号 电话：025-XXXX 医疗费用支付形式：新农合 入院时间： 2012.12.1 入院方式：扶行 入院诊断：风湿性心脏病 记录日期： 2012.12.1 病史叙述者：病人 可靠程度：可靠 主管医生：刘先进 主管护士：董晓丽 * Ⅰ病人入院护理评估单 主诉：　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿6年余，加重2月余。 现病史：　患者于2006年至2007年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。2008年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。2009年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。2010年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2011年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml