咳嗽病例讨论_培训课件.ppt

* GERC 定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。 * 诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 * 诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。 * 治疗: 调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需2～4周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。 * 5. AC 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史； ②变应原皮试阳性； ③血清总IgE 或特异性IgE 增高； ④咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天） 口服糖皮质激素。 * 其他病因： 气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要 症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。 ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停药4周后 咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。 * 重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。 慢性咳嗽病因诊断程序 * 1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗1～2 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。 谢谢！ 病例讨论 * 病历摘要 患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物，并于本月15-18号于