溃疡病的外科治疗_培训课件.ppt

* （二）临床表现 1. 症状 ① 疼痛规律性改变 溃疡病原有的规律性疼痛逐渐变为持续性胀满和沉重感、及阵发性胃收缩痛。往往在进食后加重，因而病人畏惧而限制饮食，以减轻症状。 * ②呕吐 梗阻变为完全性时，呕吐即成为突出症状。特点是呕吐量大、吐隔夜饮食，具有腐臭气味、不含胆汁。呕吐后病人上腹胀满和疼痛明显减轻。病人往往因胀满难忍时，自行诱吐。 * ③胃振水声 胃内有多量潴留时，可听到振水声。清晨空腹时振水声也不会消失。 * 3. 其他检查 ① X线钡餐检查 胃高度扩张。早期可见胃蠕动波，后期胃张力降低，很久没有胃蠕动波、胃内潴留明显。钡剂入胃后很快下沉。24h后仍有多量钡剂存留。 ② 化验 Cl－、K＋、蛋白低、CO2－CP↑ * （三）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 ① 长期溃疡病史之后出现胃潴留症状和上述典型表现，体征。 ② 清晨空腹时仍有胃振水声或抽出大量腐臭胃内容物。 * 2. 鉴别 在出现幽门梗阻症状时，须作如下鉴别 ① 活动性溃疡所致幽门痉挛、水肿： 间隙性，无胃扩张，很少呕吐隔夜饮食。经解痉制酸药物治疗，并每晚温盐水洗胃梗阻症状即可明显减轻。不需手术。 * ② 胃窦部肿瘤 无溃疡病史，病程短、年龄大、胃扩张轻，胃蠕波少见。有时上腹可扪及肿块。X线、胃镜检查可助鉴别。 ③ 球部以下的梗阻病变 十二指肠肿瘤 、 肠系膜上A综合征均引起十二指肠梗阻而有呕吐、胃扩张和潴留。特点是呕吐物含胆汁，X线可鉴别。 * （四）治疗 瘢痕性幽门梗阻都需要手术治疗 1. 术前准备 ① 禁食、胃肠减压、每晚温盐水洗胃连续3天。 ② 纠正全身情况。 2. 手术方式 胃大部切除术 * 五. 溃疡病恶变 胃溃疡有恶变的倾向。其发生率在5％左右，十二指肠溃疡恶变则非常罕见。恶变后其性质发生根本变化，只有早期手术才是有效的治疗方法。 * （一） 病因病理 胃溃疡恶变都是在慢性溃疡基础上，粘膜反复破坏再生，长期慢性刺激下发生癌变。 确定溃疡是否有癌变最可靠的方法是病理学诊断。在典型溃疡基础上有癌细胞浸润，或溃疡边缘某一部分有腺体上皮组织突变为癌的现象。 * （二）诊断 在临床工作中，要警惕胃溃疡发生癌变的可能。在一个有长期溃疡病史的病人，当有以下情况时应考虑有恶变的可能 1. 病史 在较长期的溃疡病病史之后，表现出原有的溃疡病症状发生了根本的变化。疼痛的规律性，间隙性消失，代之以持续性疼痛，无规律性，并进行性加重 。 * 2. 对治疗的反应 经严格的按内科溃疡病治疗，其临床症状无好转或减轻，反而进行性加重。 3. 全身情况 在规律性的疼痛改变之后，而又无幽门梗阻的情况下，全身情况在较短的时间内进行性变坏，出现贫血、消瘦、乏力等恶病质体征。 * 4. 持续性大便隐血阳性 5. 钡餐检查 良性胃溃疡胃壁不强直，蠕动波能通过溃疡处，粘膜呈放射状集中。 溃疡恶变，胃壁强直，蠕动波不能通过，粘膜皱壁粗乱、消失，边缘不整齐。 * 6. 纤维胃镜检查 是鉴别胃溃疡有无恶变的最好方法。可直接观察到病变形态，取活组织病理检查，明确诊断，提高早期诊断率。因此对有上述者，应争取作胃镜检查，早期明确诊断。或定期复查 前4点表现而疑有恶变时，特别是溃疡病史长，年龄在40岁以上 * （三）鉴别诊断 是溃疡病恶变还是胃癌 根据病史 、病理两方面鉴别： 1. 病史：溃疡病恶变都有多年溃疡病史，近期加重恶化。胃癌没有溃疡病史。 2. 病理：溃疡病恶变在溃疡基底部结缔组织中有癌细胞浸润。胃癌基底部无结缔组织。 * （四）治疗 治疗的原则同胃癌以手术为主的综合治疗。胃次全切除术、加化疗、放疗。 * 六. 手术治疗溃疡病的原理 外科治疗溃疡病的目的是要达到治愈溃疡、消除症状、防止并发症、防止复发。 手术方式有胃大部切除术和迷走N切断术。 * （一）胃大部切除术 1. 手术原理 ① 切除了溃疡本身和溃疡好发的部位。 ② 切除了胃体的大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体大为减少。消除了神经性分泌胃酸的因素。同时也切除了胃窦，消除了胃泌素增高引起的胃酸分泌。 * ③ 幽门被切除，食物在胃内存留的时间缩短。碱性液返流入胃机会增多，中和胃酸。 2. 手术方式 ① 胃大部切除Ⅰ式 ② 胃大部切除Ⅱ式 3. 优缺点和并发症 * （二）迷走N切断术 仅适用于没有并发症的十二指肠溃疡病。 1. 原理 ① 切断迷走N后，消