慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新版_培训课件.ppt

高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程 高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当65易出现转移性钙化 GFR小于15ml/(min.1.73m2)或行透析治疗的患者，血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应55mg2/dl2。 饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：900mg/天 使用磷结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 碳酸镧 (不含钙) 醋酸钙（含钙25%） 司维拉姆 (不含钙) 高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用不含钙结合剂 确保合适的剂量及餐中服用 维持血钙在正常水平的低限 低血钙 血钙2.1mmol/L且iPTH高于靶目标 有低钙临床表现者? 口服钙剂或VitD治疗， 元素钙应达到1-1.5g/天 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙PD液?K/DIGO推荐透析液钙水平不超过1.25-1.5mmol/L 控制PTH水平 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转 活性维生素D应用不当，会导致 PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease) 血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常， 使Ca× P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2） I、适应症 活性维生素D应用 我国专家共识 II、使用方法 小剂量持续疗法 主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服 大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与国人体格相对较小有关。 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。 用法 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH 1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH 1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w） 大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效 杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234 III、剂量调整 若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围. 若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法. 原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。 IV、目标范围 分期 PTH目标范围 钙、磷维持水平 Ca* P 3期 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 4期 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 同 上 5期 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 8.4-10.2mg/dl** (2.10-2.54mmol/L) 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常