病历书写_培训课件.pptVIP

必须履行同意书签名手续的项目 手术 注射：穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等 各种内镜检查、活检、穿刺 B超、X线引导下经皮穿刺 各种造影、支架置入 气管插管、切开等 不需要签名的检查或治疗 常规肌肉注射 周围浅静脉穿刺 腹腔穿刺 阴道镜检查 肌电图 尿动力学检查（插尿管） 外周浅静脉切开 间接检眼镜巩膜压陷检查 浅表点状痣激光治疗 住院病历中其他记录和文件 病危通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 护理记录 住院病历排序 体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 门（急）诊病历 门诊病历内容和基本要求 包括病历首页（封面）、病程记录、化验单、影像学资料等 首页包括：姓名、性别、年龄或出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 年龄必须实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重 初诊书写内容：时间（急诊病历应具体到分钟），科别，主诉及简要病史，既往史，重要体征，实验室和特殊检查，初步诊断，处理意见，医生签名 复诊书写内容：时间，科别，