胸部外伤李斌.doc

胸部外伤??????? 第一节 概论?胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响。?钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。?【分类】? 根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤?根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。?【处理原则】? 院前急救处理： 原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛并迅速转运。院内急诊处理：急诊开胸探查手术：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤胸腔内存留较大的异物。?胸外伤救治达到的理想目标是：恢复有效的通气；缺氧改善出血已控制，血流动力学基本稳定肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在重建膈肌的完整性，并恢复正常运动合并伤已得到正确的处理。?第二节 肋骨骨折?【病理生理】?暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲而折断，骨折端向内刺伤胸膜、肺和肋间血管而引起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。?【诊断】?临床表现：肋骨骨折部位有明显疼痛和压痛，尤以在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性。?Ｘ线检查：胸部Ｘ线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、气胸存在。?【鉴别诊断】?胸壁软组织挫伤：疼痛明显，但体检无骨擦音，X线无肋骨骨折征象，但要注意的是X线不能显示肋骨软骨骨折征象。?【治疗原则】?闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。?闭合性多根多处肋骨骨折：局部加压包扎、保证呼吸道通畅。处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定，或20号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。?开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。?第三节 气胸?一、闭合性气胸?【病理生理】??闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。胸膜腔内积气导致肺萎陷，影响肺通气和换气功能，伤侧肺内压增加可引起纵隔向健侧移位。【诊断】?临床表现：?根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。1）少量气胸，肺萎陷小于20％，无明显临床症状，对呼吸、循环功能影响较小。肺萎陷大于50％，称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。?(二) X线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。?【治疗原则】? 积气量少的病人，不需特殊处理。?大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流。?二、开放性气胸?【病理生理】?外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损，胸膜腔与外界持续相通，称为开放性气胸。由于患侧胸膜腔与外界大气相通，胸膜腔内负压消失，造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移向患侧，产生呼吸运动时纵隔摆动。此外两侧肺内残气发生对流，影响气体交换。纵隔摆动使大静脉随呼吸发生扭曲，影响静脉血回流，致心排血量减少，最终导致循环衰竭。伤侧肺萎陷和肺内残气对流均造成肺通气量减少，最后导致呼吸衰竭。?【诊断】?临床表现?病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。?体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。?X线检查：伤侧肺萎陷、气胸，气管、心脏等纵隔器官移位。?【治疗原则】?急救处理：无菌敷料如凡士林加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后进行胸膜穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。?进一步处理：清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流。?待呼吸循环稳定后再于全麻下行清创、修补胸壁破口。较大的胸壁缺损，或污染重的缺损，必须在气管内插管有效控制呼吸后，方能打开包扎的敷料。胸壁缺损可