围术期体液渗透平衡失常的诊治_培训课件.ppt

血浆渗透浓度280mmol/L * 分 类 病 因 体内水过多 精神性烦渴、饮水过多等水潴留 溶质短缺 摄(输)入不足 溶质丢失 经胃肠道丢失： 经肾丢失： 经皮肤丢失： 经淋巴管丢失： 溶质丢失水丢失 利尿剂的应用 心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒 饮食不当、营养不良等 呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 耗钠性肾病、肾病综合症 烧伤 乳糜尿、乳糜胸 呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等 * 低钠性低渗状态 低蛋白血症 水中毒 * 除原发病的表现外，主要与低渗血症导致细胞内水肿有关 可表现为全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿 如伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现 血液低渗状态时临床表现的严重程度取决于渗透浓度降低的速率，而与渗透浓度的高低并不完全一致 * 病史 临床表现 Posm低于正常 应强调的是病因诊断。病因诊断常需要同时测定尿渗透浓度(Uosm)、尿钠、血电解质、血糖、BUN、血浆蛋白、血气等指标，进行综合考虑 * 实验室指标 病 因 Uosm100 mOsm/kg(H2O);尿比重1.003 尿钠15mmol/L 尿钠20mmol/L 精神性烦渴；重建渗透稳态； 胃肠丢失；利尿后期；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇 不足 利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH * 补充每日正常所需的液体量 补充各种情况下的体液丢失量 所补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体 如尿液丢失可选用5％葡萄糖溶液加每升40mmol的钾(氯化钾) 胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液 对高危病人进行必要的体液内环境监测 * 原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质 具体治疗措施因视病情不同而异 急性大量失液：迅速补充等渗溶液(如成人可每30分钟输入1升)，直至尿量达50ml/h或lml/(kg.h)；同时应监测CVP、尿量、计算体液确切丢失量 低渗伴脱水： 低渗为主要症状者：补充等渗溶液，使Posm在2-3天恢复正常 病情危急时，可使用高渗溶液，例如用3％氯化钠溶液，但以尿钠测定值为依据 水中毒者：限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中毒已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水，例如5％氯化钠100ml/h，24h内不超过400ml * 血浆渗透浓度320mmol/L * 分 类 病 因 纯水丢失 水摄入不足 低渗体液丢失 溶质过载 肺失水600~800ml/d，高热时可达2500ml/d 无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变） 大量出汗（汗液含Na+ 50mmol/L、Cl- 40mmol/L、 K+ 7mmol/L) 儿科年龄组病人的大量腹泻 肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性 或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用 吞服大量钠盐 静脉内高营养不当——高糖性高肾性昏迷 渗透性利尿剂 昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人 尿毒症 原发性 醛固酮增多症 * 高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症 * 除原发病表现外，主要与高渗血症引起细胞内脱水有关 可表现为： 极度口渴 皮肤粘膜干燥 口唇焦裂 发烧 神志恍惚、昏迷 全身无力软弱、震颤、抽搐，最后死亡 * 病史 临床表现 实验室检查Posm高于正常 临床诊断的重点是病因诊断 * 血钠 Uosm (mOsm/kg) 病 因 高 高 高 800 300 300-800 Na+负荷；不显性脱水；原发性少饮 中枢性尿崩症；肾性尿崩症 渗透性利尿；部分中枢性或肾性尿崩症； 中枢性尿崩症伴低血容量 * * 血糖(mmol/L) 酮 体 酸中毒 病 因 200 600 + – 重 轻、无 糖尿病酮症酸中毒 高糖性非酮症性高渗血症 适量补水 如给昏迷者鼻饲足量的水 给发热者补充5％葡萄糖溶液 应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mmol／L，否则应减少糖的输入量 * 原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质 * 早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质 对低渗液丢失者，应及时纠正循环衰竭，再酌情补充低渗盐水 对Na＋过负荷者，应严格限制钠盐，并使用袢利尿剂利尿，酌情补充5％葡萄糖溶液 但纠正高钠