颈椎病病历模板..docVIP

第 * 次 入 院 记 录 姓 名： **** 部 职 别： ***省**市****** 性 别： 男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄： *岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否： 已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯： ***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主 诉：颈部不适*个月，四肢麻木无力*个月伴大小便失禁*天。 现病史：患者于****年*月*日无明显诱因出现颈部疼痛不适，有/无头痛、恶心、呕吐，当时未引起注意，至****年*月*日症状逐渐加重，出现四肢麻木无力，双下肢行走障碍，有/无出现跛行，腿打软，有/无踩棉花球的感觉，当时大小便有/无异常，曾到**医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗，后又曾到**医院就诊诊断为***对症治疗，症状无任何缓解，于****年*月*日在**医院作颈部MRI提示有颈*-*椎间盘突出压迫硬膜囊，给予脱水治疗症状未改善，至*天前开始出现大小便功能部分受限，小便不能排尽，*天前大小便完全失禁，故今到我院就诊，门诊以“颈*-*椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者无明显握力减退、束带感，精神尚可，睡眠、饮食可。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久