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急性脑外伤患者意识障碍的评估及护理 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.76 　　关键词 急性脑外伤 意识状态 监护 　　急性脑外伤患者入住重症监护室后，对其意识障碍程度的评估十分重要。尤其是昏迷者，常常难以准确判断意识障碍变化的程度[1]。为此，结合我们多年经验，将意识障碍进行分类并制定了客观的评估指标，及时准确评估急性脑外伤患者的意识状态，为抢救患者生命及预后恢复提供客观、科学的诊疗方案极为重要，也为监护患者生命指征、制定护理计划提供了可靠有效的护理指标。报告如下。 　　对意识障碍的评估 　　意识障碍程度可随病情加重由浅入深，也可随病情好转由深变浅。 　　评估方法：①询问病史，了解发病经过及症状特征。②语言刺激，低或高声呼唤其姓名，观察是否觉醒、程度、时间。③定向力，如地点，上下等，昨天、今天等，观察其判断程度。④计算力，计算一些数字测试回答准确性。⑤痛觉实验，如针刺皮肤，压迫眶上切迹处，挤压其肢体等疼痛刺激，观其反应。⑥神经反射包括生理浅深反射和病理反射等。⑦其它，如检查瞳孔大小对光反射及体征等。 　　意识障碍评估指标，见表1。 　　护理方法 　　患者入住重症监护室后，护士不能坐等医嘱，立即争取家人提供病史，边问边检查，确定意识障碍程度，协助医师制定合理的救治方案，设计有效的护理措施。 　　语言刺激和有无自主运动是区别患者是否进入昏迷状态的重要指标。轻声或高声讲话呼唤，患者有反应或有自主运动，说明其处于嗜睡或意识模糊状态。如对任何语言刺激无反应、无自主运动者，则说明患者处于昏迷状态[2]。这是评估意识状态的基本方法。 　　对病情动态的观察，做到定人定时间严密观察，详细做好动态记录。定时测记体温、脉搏、呼吸、血压。根据病情每隔30～60分钟观察记录1次，至病情稳定。定期检查神经反射，如生理反射包括浅、深反射和病理反射。仔细观察神志、瞳孔大小、对光反应，有无脑疝，眶上压痛反应和大小便情况[3]。 　　脑疝观察评估标准[4]：①正常瞳孔：患者双侧瞳孔等大等圆，无头痛、呕吐、对光反应存在。②脑受压早期：患侧瞳孔轻度缩小，对光反应迟钝，对侧瞳孔正常，并头痛、呕吐、血压升高等。③脑疝形成：患者瞳孔中度扩大，光反应迟钝或消失，对侧瞳孔正常。患者脉搏变慢、呼吸变慢且不规则。④脑疝发展：患侧瞳孔散大固定，光反应消失，对侧瞳孔中度扩大，对光反应迟钝。⑤脑疝晚期：双侧瞳孔均散大固定，心跳、呼吸微弱或消失。 　　急性颅脑外伤的护理要点：①剧烈头痛进行性加重伴恶心及喷射状呕吐。提示颅内压升高，为脑疝的前驱症状[5]。②瞳孔变化：伤侧瞳孔先缩小，后散大，继而发展至晚期，可致双侧瞳孔散大，光反应消失。③意识障碍进行性加重，随时询问患者或对其进行痛觉刺激，判断其意识状态。④肢体状态，随时检查记录患者肢体肌力及活动情况。如患者对侧肢体肌力减弱或瘫痪，或出现大脑强直，均表明病情危重。⑤生命体征变化：发生脑疝时，血压升高、脉搏慢而洪大，一般40～50次/分，呼吸深慢等特点，一般16次/分以下。⑥呼吸道管理：保持呼吸道通畅，可减轻脑的继发性损伤和减少呼吸道感染。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭，表现呼吸困难，咳嗽及吞咽反射消失。若气道内分泌物增多，易造成痰液阻塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，应积极采取措施，如雾化吸入，拍背协助排痰。呼吸道阻塞时，应立即行气管切开术，避免发生并发症。监护过程中，还应时刻做好心、肺、脑复苏的准备，以预防意外。⑦体位的护理：颅底骨折耳鼻出血时，患者取头高（15°～30°）足低位，防止血液颅内积血，禁止耳道堵塞，减少颅内逆行性感染的发生。呕吐时取头侧位，随时清理口腔，鼻腔分泌物，防止误吸而引起窒息。护士定时帮助患者翻身，拍背。重度颅脑外伤昏迷患者，救护时间长，应保持床铺干燥、平整、透气，每2小时为患者翻身1次。并按摩受压部位，以防皮肤压疮发生。⑧需紧急手术者于30分钟内完成术前准备，尽量减少搬动，防止加重颅内出血。⑨防止院内感染，有脑脊液漏着，应避免堵塞，床头抬高15°～30°，头转向脑积液漏一侧。用酒精消毒外耳及鼻腔，需鼻饲和吸痰者可在脑脊液漏的对侧进行。所有接触皮肤黏膜、口腔、鼻腔等体腔的医疗器械必须保持无菌状态，并坚持无菌技术操作。⑩气管切开的护理。气管切开机械通气的患者，为保持呼吸道畅通，预防肺部并发症，要及时吸痰，每次10～15秒，反复3～5次，直到听不见痰鸣音为止。每天雾化吸入2～3次。气管套管处盖无菌湿纱布并及时更换。 保证有效供氧。缺氧会加重脑的损伤，严重时危及生命。及时清除口鼻分泌物。吸痰时头偏向一侧，持续低流量吸氧，掌握鼻导管吸入部位，保持气道畅通，预防无效吸氧；吸痰前后加大氧流量[6]。 基础护理，鼻饲者取半卧位，灌注鼻饲液不可太快，