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物理因素对前交叉韧带重建术后腱―骨愈合的影响 　　【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0164-02 　　前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是骨科常见病和多发病，其损伤可致导致膝关节不稳，继而可引发半月板和关节软骨的损伤，加速关节的退变，因此，目前对于ACL损伤都采取较为积极的治疗措施，即通过重建ACL 来恢复膝关节的稳定性。而腱-骨愈合（tendon-bone healing）是手术成功的关键因素之一，本文就影响腱骨愈合中的物理因素予以综述。 　　1. ACL腱骨结合部位组织学特征及愈合过程 　　由于特殊的人体生物学环境，使得腱-骨交界处愈合可能出现间接止点和直接止点两种类型，直接止点结构从韧带向骨方向分别为韧带纤维软骨-钙化软骨，间有潮线相隔，这种高度分化的止点结构能够缓冲应力，有效降低韧带的牵张负荷。间接止点为为骨、钙化的纤维软骨、纤维软骨、Sharpey纤维和肌腱纤维，这种特殊的末端结构能分散纵向拉力和剪切力，使作用于单个胶原束的应力最小化[1]。ACL重建后，腱-骨愈合转归对移植物强度及膝关节稳定性的维持具有重要影响，其理想止点应与正常ACL相似。腱-骨愈合的基本过程可能是腱-骨愈合界面纤维组织形成连接，新骨形成，骨向肌腱内长入，局部塑型改造。纤维软骨带作为腱骨结合部位特征性结构，它的重建与修复对于腱骨结合部位的愈合起到关键性作用。腱骨结合部位在愈合界面之间及其周围区域形成大量纤维组织，瘢痕组织随着愈合时间的推移逐渐重建。 　　2.移植肌腱的基本变化 　　重建ACL后，移植物需要经历坏死、重新血管化、胶原纤维爬行替代、塑型等过程，最后成为类似于ACL生物特性的替代韧带，移植物的末端，移植肌腱与骨隧道愈合。王永健等[2]以新西兰兔为实验对象，采用自体半腱肌腱重建兔的ACL，观察腱-骨愈合的组织学表现，发现腱-骨愈合的时间一般需要6 个月至1 年。 　　3.影响腱-骨愈合的物理因素 　　3.1 肌腱与骨隧道接触面积； 　　移植肌腱与骨隧道接触面积越大越利于愈合。如果移植物与隧道接触面积小，易引起摩擦，导致骨质溶解，骨隧道扩大膝关节稳定性降低，腱骨愈合减慢。Fauna等[3]证实挤压固定能增加移植肌腱与骨隧道的接触面积从而加速了腱-骨愈合。Nebelung 等[4]对半腱肌移植重建ACL的临床病例进行随访，发现用双股半腱肌腱重建时，移植物在骨隧道内有微小移动，引起摩擦，导致隧道周围骨溶解，骨隧道直径扩大，腱-骨愈合慢。而采用4股半腱肌腱重建时，移植物与骨隧道的接触面积增大，腱-骨愈合显著加快。 　　3.2 肌腱在骨隧道内的活动度 　　移植肌腱在骨隧道内的活动有两种表现方式，一是肌腱沿隧道纵轴方向运动，即拉橡皮筋效应；二是肌腱垂直于隧道轴方向的活动，即雨刷效应。固定方法的不同、松质骨软化、骨隧道过大等都会使肌腱活动度增加而影响腱骨愈合，故减少肌腱在骨隧道内的活动度，可促进腱-骨愈合。 　　3.3 肌腱在骨髓道的位置 　　移植肌腱在骨隧道内的位置不同其愈合情况也不一样。Berg等[5]在股骨和胫骨上作与ACL平行的隧道，但不损伤正常的ACL。将骨隧道分为远离关节腔、靠近关节腔及中间地带3个部分分别进行观察，术后4周，股骨及胫骨隧道远离关节腔部分充满新生骨，靠近关节腔部分仅有少量新生骨；术后12周，隧道中间地带也充满新生骨。不过，股骨隧道内的新生骨仅为其体积的49. 9%，而胫骨隧道内新生骨为其体积的92%。观察显示，越接近关节腔，隧道内新生骨的含量越少，这可能与关节腔内滑液所含的蛋白水解酶、细胞因子、生长因子抑制剂影响有关。该研究认为，肌腱在骨隧道内的愈合是由骨隧道远端向关节腔内生长的，越靠近关节腔，愈合所需时间越长。膝关节运动中的ACL长度变化≤2. 5mm，因此要求移植物的拉伸长度不能2. 5mm。如果ACL移植物的股骨位置偏前，膝屈曲时移植物的长度增大，这样会限制ACL屈曲时引起移植物紧张，导致膝伸直松弛，相反，膝伸直时移植物长度增大，会限制膝伸直，或膝关节曲时松弛。另外，胫骨隧道内口太靠前，ACL移植物会撞击颗间窝顶部；太靠后，ACL移植物变得较垂直，就不能限制胫骨前移。膝伸屈时，旋转中心点会有变化，更接近股骨附着区，故要使膝运动更正常，制作股骨隧道须更加精确些。 　　3.4 移植肌腱的固定方式 　　移植物的固定是重建术的薄弱环节和关键环节，其对腱-骨愈合有重要影响，悬吊式固定（皮质外固定）和挤压固定（隧道内固定）是目前移植肌腱的常用方式。研究表面采用悬吊式固定倾向于间接愈合，而挤压固定则多数为直接愈合。Tomita等[6-8]分别用双股屈肌腱移植和骨-髌腱-骨移植重建ACL，均采用悬