高血压病诊疗进展.docVIP

高血压病诊疗进展 概??念 ??? 高血压病是一种体循环动脉收缩压和/或舒张压增高为主要特点的临床综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，并伴全身代谢性改变，是脑卒中和冠心病的主要危险因素。本病主要病理改变是动脉的病变和左心室肥厚。 ?? 本病归属于中医眩晕、头痛、风眩范畴 在确立原发性高血压诊断后，应对原发性高血压的血压水平进行定义和分类 ? 表1：血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120～139 80～89 高血压： ≥140 ≥90 ? 1级高血压（轻度） 140～159 90～99 ? 2级高血压（中度） 160～179 100～109 ? 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能障碍、肾脏疾病等过去史及近期症状，以及曾治疗这些疾病的药物情况。 （4）高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏疾病家族史，包括发病年龄。 （5）包括继发性高血压症状的系统回顾，诸如心动过速、震颤、直立性低血压、出汗和苍白。 （6）全面的用药回顾，包括处方和非处方药物。尤其要注意是否使用口服避孕药、类固醇、非固醇类抗炎药、鼻粘膜收缩剂、冷冻治疗、食欲抑制剂、环孢素、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂。 （7）详细的生活方式因素评估，包括钠盐、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，饮酒，吸烟和体力活动量，早年肥胖或近期体重增加。 （8）个人、精神心理和环境因素，诸如家庭地位、工作环境、教育背景，这可能影响治疗依从性或依从能力。 ? ? 鉴别诊断 原发性高血压应与继发性高血压鉴别，后者约占10% ⑴肾实质性高血压：多见于肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。血压明显升高之前尿常规已有明显异常，并有贫血等并发症。酚磺酞(又名酚红)排泄试验、内生肌酐清除率等显示肾功能严重损害。静脉肾盂造影显示肾实质形态改变。 ⑵肾动脉狭窄：年轻人发病较多，腹上区或肾区可听到血管性杂音，放射性核素肾图呈单侧“小肾图”，确诊靠肾动脉造影。静脉肾盂造影示患侧肾盂显影延迟、造影剂排泄延迟、肾轮廓缩小；血浆肾素或患侧肾静脉肾素活性增高。 ⑶原发性醛固酮增多症：以高血压与低血钾为特征，多见于中年妇女，常有多饮、多尿(夜尿增多尤甚)、周期性瘫痪，血钾减低，尿钾和醛固酮增多。螺内酯试验阳性，CT、肾脏B超及血和尿醛固酮测定可助确诊。 ⑷嗜铬细胞瘤：表现为阵发性高血压或持久性高血压；24小时尿儿茶酚胺或3-甲氧-4-羟基苦杏仁酸(VNTA)增高；血压增高时苄胺唑啉降压试验阳性；肾脏B超和CT检查可能显示肿瘤部位。 ⑸库欣综合征：有向心性肥胖、满月脸、多毛、紫纹痤疮等体征；24小时尿17-羟类固醇及17-酮类固醇增高，尿游离皮质醇增高；地塞米松抑制试验阳性，肾脏B超、CT等有助于肿瘤定位。 ? 并发症诊断 ⑴高血压危象：因紧张、疲劳、突然停服降压药等诱因，血压急剧升高，发作时心悸、口干、多汗、苍白或面部发红、烦躁，并出现严重脏器供血不足的表现。 ⑵高血压脑病：常见于恶性高血压，头痛，呕吐剧烈，神志改变，局灶性或全身性抽搐，眼底见视网膜小动脉重度痉挛及视乳头水肿。 ⑶脑血管疾病：轻者为暂时性脑缺血发作。重者发生卒中，出血性者包括脑出血及蛛网膜下腔出血等，起病急、可有偏瘫、失语、头痛、呕吐及神志障碍；缺血性者如脑血栓形成，起病慢，逐渐出现肢体麻木、失语或偏瘫，意识常清醒。 ⑷高血压性心脏病：劳累后心悸气促，反复出现急性左心功能不全，体检心界扩大，抬举性心尖搏动，超声心动图示左室肥厚、增大。 慢性肾功能不全：高血压病人出现肾功能不全改变。 治??疗 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中患有轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。在高血压的诊断和分层方面高血压是多因素疾病，临床治疗中应根据病人的临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作最佳选择。 ? 中医治疗 中医治疗高血压病主要为辩证论治及辨病论治，同时研究发现了部分具降压作用的单味中药 1.辨证论治 常见证型有： ①肝阳上亢：平肝潜阳、滋养肝肾，天麻钩藤饮。 ②肝肾阴虚：滋补肝肾，杞菊地黄丸加杜仲，怀牛膝。 ③痰浊中阻：健脾化湿，祛痰除风，半夏白术天麻汤。 ④瘀血阻络：行气活血，化瘀通络，血府逐瘀汤。 ⑤阴阳两虚：滋阴补阳，二仙汤或肾气丸。 其他证型可见肝火上炎，气阴两虚，中气亏虚，心肾不交，冲任失调等。 《中药新药临床研究指导原则》为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和