胃癌手术中保留迷走神经肝支对食管反流的影响.docVIP

胃癌手术中保留迷走神经肝支对食管反流的影响 　　[摘要] 目的 探讨保留迷走神经肝支的近端胃次全切除术后胃食管反流情况及其对患者术后生活质量的影响。方法 对2006―2011年间行近胃次全手术的75例胃上部癌患者进行主观症状和生活质量的评估、胃食管反流测定。结果 保留迷走神经肝支组术后生活质量评分QOL均数值（20.38±3.25）与对照组均数值（16.87±2.70）相比差异有统计学意义（P=0.035）；在评价酸反流的指标和反映胃食管反流整体情况的DeMeestei评分上均差异有统计学意义（P值为0.01）。结论 胃上部癌患者手术中保留迷走神经肝支对于防止术后胃食管反流、提高生活质量有着重要的临床意义。 　　[关键词] 胃上部癌；迷走神经肝支；近端胃次全切除术 　　[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0072-02 　　近年来发现胃癌的发生部位有上升的趋势，胃上部癌在过去的20年间增加了大约1倍[1]。该部位的肿瘤恶性程度高，对放疗和化疗反应均差，现在仍采用外科手术的综合治疗。术后病人消化功能、生活质量均大副度下降，原因一是消化道解剖上的改建；二是双侧迷走神经干的切断[2]。为探讨保留迷走神经肝支的近端胃次全切除术后胃食管反流情况及其对患者术后生活质量的影响，该研究改进了手术方式，对于早中期胃上部癌患者手术中保留迷走神经肝支，不行幽门成形术。以2006年1月―2011年12月的75例胃上部癌患者为研究对象，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　该院普外科共收治胃上部癌患者75例，其中72例行手术治疗，另3例因拒绝手术而行化疗和营养支持。手术病例中32例无外侵的早中期病例保留迷走神经肝支，另40例行D2根治性近端胃次全切除术。保留组男21例，女11例，年龄42～79岁，平均63岁。对照组男26例，女14例，年龄51～74岁，平均62岁。对该75例胃上部癌患者进行主观症状的评估、胃食管反流测定。 　　1.2 手术方式 　　术中保留迷走神经肝支的方法：首先探查病变是否浸透全层、与迷走神经干的解剖关系以及判断有无肿大淋巴结影响迷走神经的游离或保留迷走神经时不易根治性切除和清扫。迷走神经肝支由迷走神经前干进入腹腔后在膈肌裂孔平面发出，有数个小分支在肝胃韧带紧靠肝下缘走向肝十二指肠韧带，分布支肝、胆和幽门。在迷走神经分出肝支的下方切断肝胃韧带，清扫贲门右NO1组淋巴结。 　　1.3 临床观察指标及方法 　　患者术后的主观症状及生活质量评分；胃食管反流测定：采用24 h pH值测定，该方法现在被认为是检查胃食管反流的“金标准”[3]。 　　1.4 统计方法 　　采用SPSS统计软件进行独立样本的t检验和2×2表精确检验法以及Mann-Whitney检验。 　　2 结果 　　2.1 主观症状及生活质量评分 　　对2006―2011年间行近端胃次全的75例患者进行术后的主观症状及生活质量评分，保留组和对照组在反酸、饭后饱胀等方面差异有统计学意义，P值分别为0.014和0.038；保留组患者术后生活质量总评分均数值为（20.38±3.25），对照组均数值为（16.87±2.70），两者相比差异有统计学意义（P=0.035）。 　　2.2 酸反流的监测 　　研究结果显示，保留组的立位长时间酸反流次数均数值（0.57±0.42）和pH值4的总时间百分比均数值（6.24±2.36）%与对照组立位长时间酸反流次数均数值（4.38±3.54）和pH值4的总时间百分比均数值（16.69±7.94）%相比差异有统计学意义，（P值分别为0.038和0.029）；保留组pH值4的总时间均数值（89.29±34.91） min和对照组（248.63±89.58） min相比差异有统计学意义（P值为0.01）；反映胃食管酸反流整体情况的DeMeestei评分保留组均数值为（27.37±8.90），与对照组（64.15±30.23）相比差异有统计学意义（P值为0.01）。 　　3 讨论 　　在过去一个相当长的时期，胃上部癌切除术后十分注重：①术后吞咽困难是否满意解除；②致命的手术并发症如吻合口瘘的防治；③术后生存率是否提高。然而对术后患者的生活质量问题关心和了解较少。 　　目前，随着影象和内镜诊断技术不断提高，早期胃癌的发现率有所增加，术后的长期生存率得到提高，以改善术后生存质量为目的的缩小手术备受重视。本课题采用迷走神经肝支的近端胃次全切除术即属于根治性缩小手术，其优点是手术侵袭小，既可保留部分功能，又可达到根治性切除的目的。 　　由于迷走神经干走行及毗邻解剖关系，加上癌灶的外侵，常规术式切断迷走神经干。但在早中期胃上部癌。通