腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术76例临床体会.docVIP

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术76例临床体会 　　【摘 要】目的：总结腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床经验。方法：在腹腔镜下，吸尽腹腔内溢出的胃内容物后，行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，术后规范内科治疗。结果：48例十二指肠溃疡穿孔和28例胃穿孔行腹腔镜穿孔修补术，其中4例胃癌穿孔转开腹手术，余均手术成功，无术中、术后并发症，术后规范内科治疗1-2月，治愈率100%。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有创伤轻、脏器干扰小、痛苦轻、恢复快等优点，结合内科规范治疗，治愈率高，值得临床推广应用。 　　【关键词】腹腔镜；消化性溃疡；手术治疗；内科治疗 　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0729-01 　　胃十二指肠溃疡穿孔为外科常见急腹症之一，其起病急、发展快、病情重，若不及时采取治疗措施，患者极易发生严重感染性休克而死亡。传统的外科修补术虽能较好地处理溃疡穿孔，但也存在创伤大、患者恢复慢等不足之处。随着腹腔镜操作技术的不断提高，越来越多的医生将腹腔镜应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补，并认为该方法具有患者痛苦小、损伤轻、恢复快、并发症少等优点[1]。2008年1月至2011年12月我科在腹腔镜下成功为76例胃十二指肠溃疡穿孔患者施行修补术，术后规范内科药物治疗，疗效满意，现总结如下： 　　资料与方法 　　1.临床资料 本组76例中男56例，女20例，年龄22～71例，平均44.8岁，其中胃穿孔28例，十二指肠穿孔48例，穿孔直径0.5～1.0cm48例，1.0～1.5cm23例，1cm5例；发病至手术时间为8～48h，平均20h，其中空腹穿孔44例，餐后穿孔32例。术前均有明显腹膜炎体征。X线检查见膈下游离气体69例。腹腔镜下修补72例，转开腹手术4例。术前并发症：肾功能不全l例，糖尿病4例，原发性高血压7例，慢性阻塞性肺疾病6例。 　　2.手术方法 术前置胃管，尿管，患者取头高脚低位，采用静脉复合全身麻醉。建立气腹（压力10―12mmHg），先经脐部鞘管行腔镜探查，明确胃十二指肠溃疡穿孔部位后，建立其余鞘管。腔镜直视下清理腹腔积液，同时将吸引器经穿孔处置入胃内吸净胃液，对怀疑恶变溃疡者在术中取穿孔周围少许组织行活检术中送冰冻病理检查；对非癌性溃疡穿孔者用3.0可吸收线沿穿孔纵轴分别间断全程缝合2～4针，对于穿孔小、局部水肿不明显者，可结扎缝后，再用大网膜覆盖穿孔处。对于穿孔较大、局部水肿明显者，游离部分大网膜填塞穿孔内，然后打结。如术中病理报告为胃癌，且病人一般情况允许立即中转手术；如病人情况不允许，先行穿孔修补后进一步处理。缝合完毕后吸取腹腔内渗液，对腹腔积液较黏稠者，可用温盐水少量多次冲洗，在彻底吸净腹腔内渗液及食物残渣后，于近穿孔处和下腹部各放置腹腔引流管引流。 　　3.术后处理 保持胃肠减压至胃肠功能恢复，3～5天进流食，腹腔引流管及尿管于术后2～3天拔除，常规应用抗生素5～7天，常规静脉用抑酸药物如泮托拉唑注射液。出院后正规服用抗溃疡及抗 　　HP药物治疗，奥美拉唑片40mg每日2次，硫糖铝混悬液10ml每日2次，共8周，阿莫西林胶囊500mg每日3次，克拉霉素片500mg每日2次，共2周。3个月、6个月后均复查胃镜。 　　结果 　　本组胃穿孔28例，其中病理检查结果提示胃癌10例，其中4例直接中转开腹手术，6例先行穿孔修补术，后行二期手术；十二指肠溃疡穿孔48例，穿孔大小在0.5～3.0cm之间。除其中4例直接中转开腹手术外，其余全部行腹腔镜修补术，手术顺利，全部修补成功，术中无损伤及出血，无中转开腹。手术时间40～160min，平均56min。术后无修补处漏、戳孔感染、粘连性肠梗阻及腹腔感染等并发症出现，住院7～10d，平均8.2 d。术后常规规范内科治疗1-2个月，术后3～6个月胃镜检查除10例诊断胃癌外61例溃疡愈合，其余5例仅有浅表溃疡，无临床症状，全部病例随访6～24个月，无远期并发症发生。 　　讨论 　　腹腔镜手术自1991年引入我国后，已在外科各个领域广泛开展，治疗的疾病种类越来越多，对上消化道穿孔适合单纯修补术的患者，腹腔镜手术与开腹手术同样具有良好的疗效，且具有较多优势，如手术创伤小，手术对机体的打击以及对机体的内环境影响较小；手术动作相对轻巧，腹内骚扰少，术后胃肠功能恢复快；术后疼痛轻，痛苦小，恢复快，住院时间短，手术瘢痕小等[2]。我们的体会是：（1）创伤较大的开腹手术正逐渐被微创腹腔镜手术取代；（2）腹腔镜溃疡修补术的手术器械及操作技术要求不高，只需在腔镜下缝合打结即可；（3）冲洗较彻底，建立气腹后，腹腔内空间明显增大，视野清晰，这样可充分冲洗，清除膈下、肠袢间及盆腔的脓液，降低了术后腹腔内脓肿形成的