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腹腔镜胆囊大部切除术46例报告 　　【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊大部切除术在急慢性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中适应证及临床应用价值。方法回顾性分析我院2011年4月至2013年1月对46例急慢性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊大部切除术的临床资料。结果46例手术均获成功，手术时间50-90min，平均60min。术中出血量20-60ml。平均30ml。术后胆漏2例，经通畅引流，胆瘘在1周内闭合。术后随访6个月-2年.均明显并发症发生。结论在严格掌握适应证、妥善处理残余胆囊并留置引流管的情况下，腹腔镜胆囊大部切除术是一种安全可行、创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快的手术方法，可降低腹腔镜胆囊切除术中转开腹的几率，降低发生胆管损伤的可能，具有一定的临床应用价值。 　　【关键词】腹腔镜胆囊大部切除术；胆囊炎；胆囊切除术 文章编号：1004-7484（2013）-12-7091-02 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）由于其创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，目前已经成为良性胆囊疾病治疗的首选方法[1]。但对于胆囊三角区水肿粘连严重，呈冰冻样改变或胆囊萎缩，周围纤维化，无明显界限的急慢性胆囊炎，手术者没有确切把握在不发生任何重要管道损伤的情况下，游离出胆囊动脉、胆囊管，为避免发生严重并发症，常需中转开腹手术，增加了患者的痛苦。我院2011年4月至2013年1月成功的为46例此类胆囊结石患者实施了腹腔镜胆囊大部切除术（LSC），无胆管损伤等严重并发症，效果满意，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组46例中男35例，女11例，年龄42-69岁，平均55.5岁。全组病例均表现为反复发作的右上腹疼痛，伴右肩背部放射痛，伴有不同程度的畏寒、发热、恶心、呕吐等。术前经B超、MRCP检查，排除胆总管结石。临床诊断：慢性结石性胆囊炎14例；结石颈部嵌顿引发慢性结石性胆囊炎急性发作22例，萎缩性结石性胆囊炎8例，胆囊坏疽2例。合并冠心病4例，高血压2例，糖尿病1例。 　　1.2手术方法气管插管全身麻醉，常规4孔法操作。分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角。探查发现胆囊三角无解剖分离间隙或呈“冰冻样”无法分离，在胆囊前壁切开胆囊，取出结石，胆囊腔内直视下寻找胆囊管内口，清除颈管部结石，见新鲜胆汁流出或行胆管造影显示无异常后，用可吸收线8字或荷包缝合胆囊管内口，横断胆囊颈部，胆囊后壁深陷肝内的或剥除时出血严重无明显界限的距胆囊床肝缘3mm处将胆囊体底部切除，保留胆囊后壁，将残余粘膜电灼灭活，无菌生理盐水冲洗术野，检查术区无渗血、胆漏、脏器损伤，用标本袋取出胆囊及结石，常规肝下放置引流管，大网膜塞入胆囊残腔。 　　2结果 　　本组46例均在腹腔镜下一期完成胆囊大部切除术，无中转开腹。手术时间50-90min，平均60min。术中出血量20-60ml。平均30ml。44例未发现胆瘘，引流管2-4天分次拔出。2例术后出现胆瘘，经通畅引流，胆瘘在1周内闭合。全组无手术死亡病例。患者住院时间4-10天，平均6天。切口均一期愈合，无感染发生。46例随访6个月-2年，无明显并发症发生，B超检查也未发现因残留部分胆囊而引发的残留结石或小胆囊。 　　3讨论 　　3.1腹腔镜胆囊大部切除术的适应症和可行性对于胆囊三角区水肿粘连重无明显界限的，常需中转开腹。但开腹并不能提供比腔镜下更为清晰的视野和解剖结构，其真正的意义只是让手术者换了一个自己更为熟悉的手术方式[2]。随着腹腔镜手术技术的进步，腔镜下完成胆囊大部切除术完全是可行的。特别对于耐受能力较差的患者，缩短手术时间、减少术中出血量显得尤为重要。 　　3.2手术操作要点①对于胆囊三角致密粘连的，此时在胆囊体部纵行切开胆囊前壁，直视下取出结石，胆囊结石取尽后，应有新鲜胆汁流出，从胆囊内腔找到胆囊管内口，可准确辨认处理胆囊管。②胆囊内口确定后，沿胆囊壶腹部横断胆囊体，紧贴胆囊壁夹闭进入胆囊血管的方法，可有效防止在勉强分离胆囊动脉时造成的不可控制的出血。③急慢性胆囊炎症患者保留胆囊后壁，残留在胆囊床上的胆囊后壁粘膜予以彻底的电凝烧灼，可完全与胆囊床全部切除的术式媲美[3]。④术中均需放置引流，以便及时引流术后渗液，还可方便观察有无活动性出血及胆漏。⑤胆囊大部切除术因不能完整的切除胆囊，对残留胆囊壁组织行术中冰冻切片检查排除有无癌变应视为常规[4]。 　　3.3术后并发症①残留胆囊：本组46例因术前充分排除了胆总管结石，术中操作轻柔，避免将胆囊结石挤入胆总管，彻底取尽胆囊内结石。术后最长2年复查B超均未出现假胆囊及其引起的结石复发。且黄志强[5]指出，残余胆囊只要囊内无结石、炎症及梗阻存在，在长期观察下亦无症状，就可不必再次手术切除②术后胆瘘：胆囊大部切除术因避免解剖粘连致密的胆囊三角，本组2例术后胆瘘的患者，考虑