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蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗进展 　　【摘要】脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见且严重的并发症之一，同时其导致的继发性缺血性脑损害是蛛网膜下腔出血患者病情恶化、致残和致死的主要原因。因此如何防治脑血管痉挛对患者预后有重要意义。尽管目前该病的发病机制尚未完全阐明，但根据已知发病机制采取的相应临床治疗方法已取得了较好的效果。现就近年来蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗进展相关文献进行综述。 　　【关键词】蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；药物疗法 　　【中图分类号】R743.35 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0498-01 　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后脑血管痉挛（cerebral vasospasm， CVS）是指SAH引起的脑底Willis环大动脉延迟出现的管径变细，甚至闭塞。其动脉狭窄呈双性相，分别见于SAH后1-3天和1-2周，相应地，临床上把SAH后CVS分为急性期和迟发期两期。研究显示，颅内动脉瘤破裂后脑血管造影显示约70%的患者存在CVS，其中20%-30%的患者有临床症状，这些患者虽经积极治疗，但仍会有15%-20%患者因卒中致残或因缺血而死亡[1]。可见防治CVS是降低SAH致残率和病死率的关键。但实践证明目前仍无确切的预防和治疗方法。目前已知的根据相应的发病机制产生的治疗措施包括药物和非药物治疗两大类，非药物治疗方法有基因治疗，神经阻滞，介入治疗和手术治疗等，但因为医院设备、医生技术、患者耐受力及患者经济条件等因素限制了它们在临床上的实际应用。相对于非药物治疗，药物治疗在临床应用更广泛。现就蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗进展予以综述。 　　1 脑血管痉挛的发病机制 　　大多数学者就SAH后CVS是多因素共同作用的结果已经达成共识：（1）血管平滑肌细胞的分子机制：急性期主要由钙离子参与，而迟发期主要由蛋白激酶C介导，使钙离子内流，血管平滑肌收缩；（2）SAH后舒血管物质和缩血管物质平衡失调，一氧化氮（NO）等舒血管物质减少，内皮素等缩血管物质增加；（3）炎性细胞因子增加介导的炎症反应；（4）病理性细胞凋亡和应激蛋白的产生；（5）脑血管壁受到SAH后血液和手术器械等的物理刺激产生短暂性痉挛；（6）SHA后钾离子通道受抑制导致的细胞膜去极化和脑血管收缩。等等。 　　2.1 钙离子拮抗剂 　　多因素产生SAH后CVS的最后共同途径是血管平滑肌细胞的钙离子内流和细胞内钙库中钙离子释放，使胞质的游离钙离子超载，从而引起平滑肌收缩，最终导致CVS。而钙离子拮抗剂可以通过抑制细胞外钙离子内流，使血管平滑肌细胞内的钙离子减少，进而缓解这种持续的血管痉挛状态。目前国内常用于临床防治CVS的钙离子拮抗剂有尼莫地平和法舒地尔。 　　从20世纪80年代起，尼莫地平就被用于预防动脉瘤性SAH后CVS的发生。尼莫地平作为一种L型压力门控型钙离子通道阻滞剂，其作用的靶血管为脑的微小血管，作用机制是通过阻滞钙离子内流，抑制血管平滑肌细胞和神经元收缩，从而预防延迟性脑缺血神经功能障碍。有研究表明，尼莫地平可以降低SAH后的脑梗死约34%，减少不良预后约40%，因而已成为目前美国高血压学会（American Heart Association，AHA）等指南中推荐的惟一有效防治CVS药物[2]。 　　法舒地尔是近年新出现的一种新型的细胞内钙离子拮抗药，同时也是一种Rho激酶抑制药。其作用的靶血管是脑的受损中小血管，而未被累及的其他血管则不受其影响，作用机制是通过阻断Rho激酶发挥抑制钙敏化效应，介导血管平滑肌舒张；减少炎症细胞的迁徙和浸润，减轻炎症反应；增加内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的表达，促进一氧化氮（NO）生成而达到扩脑血管和脑保护作用. 　　尼莫地平和法舒地尔同时作为临床上常用的钙离子拮抗剂，应用时可根据两者的作用机制，病人的实际情况，患者家属的费用承受能力等来指导临床用药；所需的剂型可根据患者的病情程度进行选择：对于病情较轻或经济困难的患者，可优先考虑尼莫地平。对于有条件或病情较重者，尼莫地平和法舒地尔均可选用，选用法舒地尔疗效可能更佳。病情轻者，注射液和口服均可，但对于病情严重者应优选注射液。对于迟发脑血管痉挛，可优先考虑使用法舒地尔注射液。因对于迟发CVS转归和恢复，法舒地尔注射液被认为是一种较尼莫地平注射液同样安全但疗效更好的药物。 　　另外，镁离子作为生理性钙离子拮抗剂.可竞争性抑制钙离子，从而阻止血管平滑肌细胞钙离子内流，防止血管收缩。镁离子同时作为机体必需元素之一，对神经冲动的传递和神经肌肉应激性维持方面具有重要作用，也是维持正常血管功能和体内多种酶功能活动不可或缺的离子。血液及脑脊液药物浓度检测表明