PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的体会.docVIP

PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的体会 　　随着社会老龄化的到来及寿命的延长， 老年股骨粗隆间骨折的发生率也逐渐增高。本科自2010年4月～2013年4月应用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者15例， 效果满意， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组15例，男7例，女8例，年龄72～94岁， 平均年龄82.5岁。受伤原因：全部病例均为行走中跌伤。骨折按照Evans分型， Ⅱ型2例， Ⅲ型5例， Ⅳ型6例， Ⅴ型2例。伤前合并有高血压病4例， 糖尿病3例， 慢性支气管炎6例， 贫血2例， 脑梗死3例， 老年性痴呆1例， 其中合并有两种及以上患者6例。受伤至手术时间1～3 d， 平均时间2.5 d。 　　1. 2 治疗方法 患者入院后完善术前检查， 积极治疗基础病变， 请相关科室会诊。高血压病患者血压控制在160/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以下， 糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下， 贫血患者血红蛋白升至60 g/L以上。 　　本组病例全身麻醉2例， 连续硬膜外麻醉13例。麻醉成功后， 患者平卧于手术台上， 健肢屈髋、屈膝、外展固定于牵引架利于术中透视。患肢固定于牵引架上， 先外展、外旋位牵引后稍内旋、内收。C型臂X光机透视见骨折解剖复位后（小粗隆分离不处理）， 碘伏消毒术野， 铺无菌巾单。以股骨大粗隆顶点为中心向近端作2～3 cm切口， 逐层切开皮肤、皮下组织， 以手指钝性分离肌肉组织， 触摸到股骨大粗隆顶点。以导针于大粗隆顶点处钻入皮质进入股骨髓腔内， 入钉点处扩髓， 根据股骨髓腔大小选用合适直径的PFNA主钉， 沿导针插入主钉， C型臂X光机透视确定主钉插入深度。连接瞄准器连杆， 通过瞄准器向股骨颈打入导针， C型臂X光机透视， 确保正位下导针位于股骨颈中下1/3处， 侧位位于股骨颈中间。深度为股骨头软骨下0.5 cm。扩髓器扩外侧皮质后， 经过导针锤击打入螺旋刀片， 深度为股骨头软骨下0.5 cm， 锁定。远端通过套筒， 于皮肤上切1 cm切口， 通过套筒钻孔， 测深， 拧入远端螺钉， 静态锁定。再次C型X光机透视确定骨折复位情况， 螺旋刀片位置情况后， 卸下连杆后， 上尾帽， 生理盐水冲洗伤口后缝合伤口， 盖无菌敷料。 　　1. 3 术后处理 术后常规使用抗生素一次预防感染。术后次日予以四肢血液循环泵， 同时给予低分肝素钠4000 U， q12 h皮下注射， 预防血栓形成。嘱患者半坐位， 主动活动踝关节。术后3 d嘱患者可以完全坐位， 时间不超过30 min。主动活动膝、髋关节。术后1周嘱患者扶助行器不负重行走。术后1、3、6、12个月摄X线片复查。常规术后6～8周部分负重， 术后12周完全负重。 　　2 结果 　　手术时间40～85 min（平均手术时间55 min）， 出血量40～ 80 ml（平均出血量55 ml）。15例患者全部得到随访， 随访时间8～24个月（平均随访12个月）。骨折全部愈合， 无一例发生髋内外翻畸形及螺旋刀片切割、退钉等并发症。按照Harris髋关节功能评分标准[1]：优10例， 良4例， 可1例， 优良率93.3%。见图1～4。 　　3 讨论 　　随着社会老龄化的到来及寿命的延长， 高龄股骨粗隆间骨折的患者越来越多。为降低长期卧床导致的各种并发症， 只要患者无明显的手术禁忌证， 大部分学者主张手术治疗高龄股骨粗隆间骨折。目前手术治疗方法为以DHS为代表的髓外固定和以PFN为代表的髓内固定两大类。DHS曾经作为股骨粗隆间骨折治疗的金标准并广泛地开展应用， 随着长期应用及随访， 其弊端也逐渐暴露出来。对于股骨粗隆外侧壁粉碎者， 股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折患者及逆粗隆间骨折患者， DHS固定后容易发生切割， 退钉导致髋内翻畸形的发生， 限制了其应用。同时DHS固定需要切开复位内固定， 软组织剥离多， 创伤大， 骨折愈合慢甚至骨不连。随着锁定钢板应用的推广， 很多医院开展股骨近端锁定钢板或倒打Liss钢板固定高龄股骨粗隆间骨折， 由于偏心固定， 局部应力集中， 对于医嘱依从性较差的患者， 早期负重很容易发生钢板断裂， 导致医疗纠纷的发生， 同时也需要切开复位内固定， 创伤大， 作者不推荐使用。以PFN为代表的髓内固定， 属于中心性固定， 不存在应力集中问题， 也可以闭合复位经皮穿钉固定。但其股骨颈内需要打入两根钉子， 技术要求较高， 尤其对于股骨颈较细者， 操作难度更大。同时由于两根钉存在Z字效应， 会出现退钉现象。同样使用的Gamma钉也存在类似问题。而不管以上髓外固定还是髓内固定方法， 都没有解决高龄患者骨质疏松问题， 都存在固定不牢固， 退钉， 髋内翻畸形发生的并发症。 　　PFNA是在PF