改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨15例分析.docVIP

改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨15例分析 　　【摘要】 目的：观察及评定改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨的临床疗效。方法：根据疗效评定标准评定15例痛性副舟骨患者用改良单纯副舟骨切除术治疗并随访3～18个月的优良率。结果：优14足，良3足，可1足，优良率94.4%。结论：改良单纯副舟骨切除术创伤小，术后恢复快，在恢复胫后肌腱对足纵弓的维持作用上更具优势，是治疗痛性足副舟骨的较好选择。 　　【关键词】 痛性足副舟骨； 改良； 单纯切除术 　　足副舟骨是一种先天畸形，大部分是双侧且对称，发生率为4%～14%[1]，挤压、扭伤、足弓扁平等因素可使足副舟骨患者出现足内侧疼痛和触痛，行走受限，经保守治疗6个月以上且效果不理想、症状顽固的患者，需接受手术治疗。在2010年8月-2012年9月本科采用改良单纯副舟骨切除术治疗痛性足副舟骨患者15例（18足），取得满意疗效，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组15例（18足），男6例，女9例；年龄12～45岁，平均28.3岁；病程6个月～8年。单足痛12例，双足痛3例；合并扁平足2例，均为单足。分型：Ⅰ型1例（1足），Ⅱ型11例（13足），Ⅲ型3例（4足）[2]。 　　1.2 手术方法 均采用单纯改良副舟骨切除术治疗。硬膜外麻醉后，在内踝尖前下1.5 cm，副舟骨突出部，第一跖骨基底部三者的弧形连线上，以副舟骨突出部为中心取长约4 cm弧形切口，逐层切开，显露出胫后肌腱的背侧边缘在足舟骨上的附着，保留胫后肌腱在足舟骨上的止点，将肌腱提拉开，显露并切除足副舟骨，清除副舟骨与舟骨粗隆间的纤维软骨及滑膜组织，咬除并修整有明显突出的舟骨粗隆，将胫后肌腱缝合固定于足舟骨下方和跖侧的骨膜。术后应用足内翻位石膏外固定3周，3个月内不做剧烈运动。 　　1.3 疗效评定标准 按Maryland足功能评分标准：优：90～100分；良：75～90分；可：50～74分；差：50分。 　　2 结果 　　本组15例均获随访，随访时间3～18个月，平均12个月。按上述标准进行评定，其结果优14足，良3足，可1足，优良率94.4%；其中扁平足2例中，良1例，可1例。 　　3 讨论 　　3.1 解剖及组织毗邻关系 足副舟骨由舟骨近距侧或距舟关节间出现的一个副骨化中心发展而来，在发育过程中副骨化中心未与足舟骨骨化中心融合，亦未形成真正关节，两者之间充满了结缔组织、类软骨或纤维软骨等支持组织。大多数足副舟骨位于足弓的内侧面，足舟骨粗隆的后内侧，内侧面被胫后肌腱附着，其底部朝向足舟骨粗隆，尖端朝向足底。 　　3.2 分型 根据足副舟骨的形态、位置及与足舟骨有无软骨结合可分为3型：Ⅰ型为籽骨型，为圆形或卵圆形，位于胫后肌腱跖侧，靠近跟舟韧带，与足舟骨无骨小梁或纤维软骨相连，与舟骨完全分离不形成关节面，由于具有胫后肌腱内籽骨的特征，也被称作“胫外侧骨”；Ⅱ型多为帽状形或心形，有部分胫后肌腱附着，通过软骨结合与舟骨构成微动关节，易被误诊为足舟骨结节撕脱性骨折，也被称为“两分舟骨”；Ⅲ型为舟骨角型，副舟骨与舟骨体已融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突[4]。 　　3.3 发病机制 Ⅰ型足副舟骨体积小，表面圆滑，与舟骨完全分离，就像髌骨附着于髌韧带上一样，其在胫后肌腱走行的管道中滑动，一般不引起疼痛，发病率低。Ⅱ型足副舟骨被胫后肌腱部分附着，使其出现了一个异常止点，走行方向发生变化并被相对延伸，从而破坏了胫后肌提起足纵弓及内翻足的作用。当胫后肌收缩时，其作用力通过足副舟骨及支持组织传至足舟骨，使得胫后肌腱的力量得到消耗，两骨间的稳定亦遭到破坏，胫后肌对足弓的稳定作用被削弱，使得副舟骨及足内侧纵弓的支持组织出现疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应而出现疼痛[5]，故发病率高，临床症状较重。另外，在行走时足内侧高突畸形，也容易引起局部软组织与鞋边的摩擦，发生滑囊炎或胫后肌腱炎，产生疼痛肿胀等症状，这也是Ⅲ型足副舟骨出现疼痛等症状的常见原因。 　　3.4 诊断及鉴别诊断 痛性足副舟骨的诊断需结合病史，体格检查及影像学检查。痛性足副舟骨多见于青年女性。儿童及青年患者常因鞋子挤压摩擦或足弓进行性扁平导致，成年人多见于足部扭伤，老年人可能与胫后肌腱功能不全有关。痛性足副舟骨的主要症状是中足内侧疼痛和触痛，查体可见足舟骨内侧高突隆起并压痛，或局部肿胀，或皮肤发红，可伴有扁平足，站立或行走时疼痛加重，严重者行走不便。足正侧位及外侧45°斜位片提示足副舟骨的存在。痛性足副舟骨需要与足舟骨骨折，足副舟骨应力性骨折，第一或二跖骨应力性骨折，内侧或中间楔骨骨折相鉴别。与骨折粗糙不平的断端骨面相比，X线片上足副舟骨的骨面圆而光滑。CT能够非常清晰的显示出足副舟骨及舟骨的解剖结构，对怀疑有骨折而X线