腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤临床研究.docVIP

腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤临床研究 　　[摘要] 目的 探讨主动脉腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的方法、疗效及安全性。方法 对10例DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者，选择与病变胸主动脉相匹配的移植物，在数字减影血管造影动态监视下，经股动脉导入，当其延降主动脉到达左锁骨下动脉以远时，将移植物从导管内释放，释放后再次行主动脉造影，确定移植物有无扭曲、移位。 结果 10例患者成功植入11枚支架，术后7 d、3个月复查胸腹部增强CT和多普勒彩超示：支架无扭曲、移位及内漏。 结论 腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤是一种创伤小、恢复快、安全、有效的治疗方法，有良好的临床实用性。 　　[关键词] 主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术 　　[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0119-02 　　主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，在内膜和中外层有血液通过时的压力导致主动脉纵向剥离，形成真、假两腔。主动脉夹层是目前临床上最危急的疾病之一，该病起病急骤，预后凶险，研究表明，未经治疗的主动脉夹层患者中24 h死亡率约33%，48 h内死亡率50%，7 d内死亡率高达75%[1]；DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤是主动脉夹层的分型之一，近20年来，临床证明主动脉腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）是治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的有效治疗方法之一[2，3]。我科于2005年1月～2013年3月收治的10例DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者行EVGE术，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组男7例，女3例，年龄 28～76岁，平均（50.2±10.6）岁，发病到确诊时间2 h～3 d不等，其中合并高血压病史8例，外伤1例，马凡综合征1例；临床表现急性突发胸部撕裂样或刀割样疼痛9例，呈持续性难以忍受、大汗淋漓等不同表现；经胸腹部CTA或MRI确诊，入选标准：术前胸腹部CTA或MRI明确诊断为DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者。支架选用Medtronica公司生产的支架，直径30～35 mm，长度80～130 mm。 　　1.2 治疗经过 　　将确诊DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤患者全部转重症医学科，给予硝普钠控制血压，将收缩压控制在100～120 mm Hg左右，予β受体阻滞剂控制心率，盐酸吗啡予以镇痛，绝对卧床休息，避免大便干结等对症治疗，严密观察病情变化，完善术前检查，条件允许后拟行EVGE手术。 　　手术在我院导管室进行，患者全身麻醉，平卧位，全身肝素化后（肝素1 mg/kg，静脉注射），穿刺左侧肱动脉行主动脉造影，了解破口的位置及撕裂的范围，在监视屏上分辨左锁骨下动脉开口及撕裂口位置并标记，准确区分出真假腔，选择适当口径和长度的支架，同时判断腹腔干、双侧肾动脉等主要分支是否受累。明确病情后，取未受累侧腹股沟韧带下纵切口，长约5 cm，显露出股动脉，横行切开股动脉，约5 mm，将导丝置入真腔并直达左锁骨下动脉标记处，再导入移植物，定位后将收缩压降至80～90 mm Hg左右，释放移植物，近端固定于左锁骨下动脉以远15 mm左右，远端固定在裂口以远，释放结束后再次经肱动脉行主动脉造影，确定左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否移位、夹层动脉瘤有无内漏，确定无误后退出导管，4～0 Prolene滑线连续缝合股动脉切口，严密止血，依次缝合皮下组织及皮肤。 　　术后以控制血压为监护重点，观察上下肢动脉波动、皮温、尿量、尿液颜色、切口愈合情况等，术后第2天开始口服华法林，一般口服3个月，多数患者术后出现发热，给予抗生素及糖皮质激素应用。 　　2 结果 　　10例患者成功行EVGE手术，术后立即行主动脉造影证实9例患者裂口完全封闭或内漏明显减少，其中1例主动脉造影发现出现Ⅰ型内漏，再次置入另一短支架封堵，内漏消失，本组未出现中转开胸手术。术后随访7 d、3个月，所有患者支架位置和形态正常，移植物无扭曲、移位。手术前后比较见图1。 　　3 讨论 　　DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤内膜第一破口位于左锁骨下动脉以远，远端常累及髂、股动脉，以往传统开胸手术时间长、出血多、风险大、死亡率高，1999年Dake等[4]将EVGE技术用于治疗DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，经过20多年的发展，这项操作在技术上日渐完善，在临床上得到日益广泛的应用。由于行EVGE术由于无需开胸，操作相对简单，手术时间短，术后出血量少，易于掌握，因此，在临床上很快得到应用，研究表明，与传统手术相比，其1年内病死率及并发症明显少于传统开胸手术，而且1年存活率明显高于保守治疗[4]。 　　有文献