血管活性药物评分对体外膜式氧合辅助下婴幼儿患者急性肾损伤的预测作用.docVIP

血管活性药物评分对体外膜式氧合辅助下婴幼儿患者急性肾损伤的预测作用 　　[摘要] 目的 回顾婴幼儿患者在体外膜式氧合（ECMO）辅助下发生急性肾功能损伤（AKI）的情况，探索其相关预测因素。 方法 回顾性分析接受ECMO辅助的婴幼儿患者38例，收集一般临床资料，并对建立ECMO前、辅助循环开始后第1个24 h、以及第2个24 h所用的血管活性药物进行评分，采用Logistic回归筛选AKI的相关因素，并分析相关因素对患者预后的影响。 结果 辅助循环开始后第2个24 h血管活性药评分对急性肾功能损伤的发生有预测作用（P = 0.004），高分值患者发生该并发症的风险显著增高（OR = 93.3，95%CI：9.1～1021.2，P = 0.000），病死率也显著高于低分值患者（OR = 14.9，95%CI：2.6～84.1，P = 0.01）。 结论 血管活性药评分是婴幼儿患者在ECMO治疗中发生AKI的预测指标，ECMO辅助第2天血管活性药评分较高则预示患者预后不良。 　　[关键词] 婴幼儿患者；急性肾功能损伤；体外膜式氧合；血管活性药 　　[中图分类号] R692.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0079-03 　　体外膜式氧合（ECMO）治疗已经广泛应用于心脏外科术后顽固性心功能不全及呼吸功能不全患者的体外生命支持。随着时间的推移，这种挽救生命的治疗手段已经越来越成熟，救治的成功率也越来越高[1-4]。虽然接受ECMO辅助的婴幼儿患者生存率可达55%，但并发症仍然常见并严重影响患儿预后[5]，其中，急性肾功能损伤（AKI）在心脏术后的婴幼儿ECMO患者中尤为常见。在婴幼儿V-A ECMO中，AKI的发生率为4.9%[6]，并且已有众多研究表示，发生AKI的患者病死率超过60%[7]。 　　虽然长时间大量应用血管活性药已被发现是肾功能损害的危险因素，但ECMO治疗中，血管活性药通常会被停用或减至最小量，在这种情况下，会对婴幼儿患者肾功能产生影响的血管活性药使用剂量和维持天数的临界值尚不明了。本文回顾分析婴幼儿ECMO患者的临床资料，并探索与AKI相关的预测因素，并分析其对预后的影响。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2004年9月～2012年9月阜外心血管病医院（以下简称“我院”）共有38例婴幼儿患者接受ECMO辅助治疗，平均年龄（13.8±11.9）个月，平均体重（8.1±2.7）kg，平均辅助时间（152.6±98.1）h，男22例，女16例。ECMO建立标准：术后无法脱离体外循环机辅助以及术后出现常规治疗无效的心源性休克及顽固性低氧血症。所有患儿均采用右房-主动脉插管，插管型号根据体重进行选择。ECMO辅助期间患儿均保持呼吸机通气及镇静状态。患儿无活动出血后给予肝素持续静脉泵入抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50～70 s，活化凝血时间（ACT）140～180 s。调整系统流量及血管活性药量，维持患者有效组织灌注，保持足够的灌注压。当患者心功能及自身氧合功能改善后，逐渐减低辅助流量并脱离ECMO，部分患者家属要求放弃而停机；部分患者在脱离ECMO辅助后因血液动力学及并发症原因出现院内死亡，均视为ECMO病死率。 　　本研究中AKI的定义：根据2002年5月意大利举行的急性透析质量指南（ADQI）会议上发布RIFLE标准[8]，我们定义AKI为血浆肌酐水平与基础值相比上升2倍，或肾小球滤过率下降超过50%，尿量少于0.5 mL/（kg·h）持续超过12 h，并最终需要接受腹膜透析治疗。 　　本研究属于观察性研究，不改变现有任何治疗方案，并且所观察的指标均不涉及患者隐私，因此不需要取得患者知情同意权。 　　1.2 血管活性药 　　所有血管活性药及正性肌力药物均通过微量泵持续静脉泵入，药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、及垂体后叶素。每小时记录1次药物用量。根据Gaies等[9]和Bellomo等[10]的研究，研究使用系数将所有血管活性药物进行整合，并给予相同的权重，以整合后的数值作为血管活性药评分（VIS）：血管活性药物及正性肌力药物评分=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺[μg/（kg·min）]+10×米力农[μg/（kg·min）]+100×肾上腺素[μg/（kg·min）]+100×去甲肾上腺素[μg/（kg·min）]+10 000×垂体后叶素[μg/（kg·min）]。该评分每小时计算1次，如果某评分数值大于当日24 h内其他评分，并能够保持3 h以上，则该评分则作为该24 h内的代表性评分。统计出ECMO辅助前24 h的代表性血管活性药评分[VIS（pre）]，ECMO