競争入札参加資格審査申請書（物品等）.docVIP

（様式第１号） 物品入札参加資格審査申請書 　　　　　　　平成２９年　　月　　日 湖北広域行政事務センター 　　　管理者 　　様 　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　所在地　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　（　　　　）　　－ 　平成２９?３０年度の湖北広域行政事務センター発注の物品の調達?売却の競争入札に参加する資格の 審査を申請します。 なお、この申請書および添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないこと、ならびに私的独占の禁止 及び公正取引の確保に関する法律その他関係法令を遵守することを誓約し、万一、虚偽記載またはそれに 類する事項が認められた場合には、入札参加資格の取消、指名停止等の措置を受けても異議ありません。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者氏名 連絡 先 担当課 電話番号 ＦＡＸ e-mail 住　所 〒　　　－  （様式第２号） 委　　任