妊娠滋养细胞疾病诊治指南__培训课件.ppt

所有患者应该严格避孕直至随访结束，患者再次妊娠后应该于孕早期及孕中期行超声检查排除有无胚胎征象，不论妊娠结局如何（TOP 或者流产等），都应在 6-8 周监测肿瘤 hCG。葡萄胎患者的再次妊娠机率与普通人群相当，再次发生葡萄胎妊娠的机率为 1/70，约 70% 的患者再次妊娠至足月分娩，其中 0.4%-2.5% 的新生儿存在生殖道畸形，数据与普通人群无异，孕早期的自然流产为 15%，2-8% 早产，极少数发生死产和异位妊娠。 若患者在随访期间怀孕可以在严密监测下继续妊娠：Tuncer? 教授回顾性研究了肿瘤 hCG 转阴后的 6 个月内 44 位患者再次怀孕，75% 的患者顺利分娩，10 例发生自燃流产，无患者发生持续性葡萄胎或者复发性 GTD，新生儿未见胎儿畸形。患者孕早期及孕中期应该接受超声检查排除葡萄胎征象。 发病率 1/22000-1/100000，罹患妊娠并发症的风险较高，活产的机率为 40%（大部分妊娠结局为早产或者早产死胎?）。我们建议若孕妇要求妊娠而且妊娠风险较低时，葡萄胎组织消失以后允许继续妊娠。 1. 连续四次测量 hCG 持平持续 3 周以上（即第 1/7/14/21 天）； 2. 肿瘤 hCG 连续两周以上监测持续增高（即第 1/7/14/ 天）； 3. 组织病理学提示存在绒毛膜癌；其他因素也纳入参考标准，例如发生脑、肝、肾脏或者胃肠道转移，肺部转移病灶大于 2 厘米或者清宫术后四周后血清肿瘤 hCG 仍大于 20000IU/L?，在评估 hCG 变化时应该排除新发妊娠的可能。 所有 GTN 患者都应接受以下检查：检验项目：肿瘤 hCG、血常规、尿常规、电解质、甲功、凝血功能、乙肝表面抗原、出血严重者行血型交叉配血； 检查项目：胸片、盆腔超声（首选经阴道彩超）、若存在肺转移或者体检发现异常，行腹部及盆腔 CT 检查，头颅 MRI；EP/EMA 化疗或者高剂量甲氨蝶呤治疗患者的肌酐清除率，对于复发性 GTN 患者应该进行完整的肿瘤分期，包括以上所有的检验检查项目并行腰椎穿刺监测脑脊液 hCG 以排除隐匿性中枢转移。 若随访病人需要化疗，风险评估应该按照 FIGO?2000 标准执行，总分低于 6 分者为低风险人群，大于或等于 7 分者为高危人群。 表 3. 妊娠滋养细胞肿瘤风险评估表? 肌注甲氨蝶呤方案，此方案副作用好，每两周化疗一次，可在门诊治疗，此方案持续至 hCG 转阴并行 3 周期巩固化疗方案（即转阴后继续治疗 6 周）,1/3-4 患者对此方案耐药，需要增加 EMA-CO 或者放线菌素行联合化疗，极少数患者对甲氨蝶呤耐药需要更换其他药物；评分高风险者或者复发患者应该由 MDM 医师讨论制定下一步方案。 所有 GTN 患者应该在随访期间定期监测 HCG, 由于治疗方案取决于 hCG 的水平，因此每位患者必须定期连续检测血 hCG，化疗后建议复查肿瘤大小，可行经阴道彩超、CT、MRI 检查, 若化疗后出现 hCG 异常，首先排除新发妊娠，立即复查血 hCG，转诊肿瘤科。 表 4. 化疗后随访时间表? 化疗后 HCG 随访 0-1年 每月1次 每1-3月 1-2年 每月1次 每2-3月 2-3年 每2月1次 每4-6月 3-5年 每3月1次 每6月 5 年后复发率为 1/1700，因此随访至 5 年即可。 表 5. 复发风险表? 复发时间 数目 百分比（%） 累计复发率 0-3月 31 51.6 51.6 3-6月 10 16.6 68.2 6-12月 3 5.0 73.2 12-24月 7 11.7 84.9 1-5年 8 13.5 98.4 5年 1 1.6 100 1. 怀孕，83% 的患者至少活产 1 次，单药化疗方案和联合化疗方案的妊娠机率无统计学差异，化疗会导致小部分患者提前进入绝经期（2-3 年）。 2. 化疗后妊娠建议及结局? 建议化疗结束后至少严格避孕 1 年，再次妊娠发生葡萄胎的机率为 1/70（1-2%），大部分研究显示，总体而言，化疗后患者的生育能力与常人无异，70% 患者足月分娩，2.5% 新生儿存在先天畸形，以上数据与正常人群无明显差异。 4. 背景? 化疗完成后 1212 月再次妊娠的结局无统计学差异，化疗完成后 6 月内再次妊娠的不良妊娠结局发生率高于 12 月后妊娠（分别为 37.5%?，?10.5%）。 3. 若化疗完成后 12 月内发生妊娠? 并无指证要求终止妊娠，应告知孕妇此次妊娠发生自然流产、死胎及再次葡萄胎妊娠的风险较高。 低风险组 治愈率几乎为 100%；MTX 单药治疗或者用其他二线化疗药物 高风险组 生存率各异，与肿瘤大小及脏器转移相关；总体治愈率为 85%