第13章 急性肺损伤【参考】.pptVIP

* （七）、维护重要脏器功能，防止MODS 在ARDS治疗中应对循环功能、肾功能、肝功能及胃肠等器官功能予以支持和监测。 * 病历分析 摘自《危重病学病历实例》 患者，男，28岁，因被车撞伤腰骶部3天，呼吸困难8h于2002年6月27日19时由当地医院转入我院。查体:T37.6℃，P117次/min，R32次/min，BP110/70mmHg。口唇紫绀，左侧胸壁及腹壁可触及捻发感，腰背部、骶尾部及左腹外侧可见多处皮肤破损。左侧触觉语颤减弱，呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音。心律齐。骶尾部沿臀沟至肛门可见长约10cm手术切口，肛门多处撕裂伤，肛管及直肠下段后壁缺损，触及尾骨，阴囊肿胀触痛。骨盆挤压分离试验阳性，可触及骨摩擦感，左髋关节屈曲畸形。诊断严重多发伤并失血性休克，腹膜后巨大血肿，肛管直肠周围肌肉软组织撕裂伤伴盆底间隙感染，左侧肋骨骨折并气胸，胸腹壁皮下气肿，骨盆多发性开放性骨折，骶尾骨开放性骨折，左股外侧皮肤擦伤，阴囊血肿。 * 病历分析 入院后患者呼吸困难进行性加重，拍胸片示:双肺纹理增多，可见小片状模糊阴影，查血气:PaCO 2 42mmHg，PaO 2 66.75mmHg，指端血氧饱和度85%。加大吸氧浓度（FiO 2 ）至49%，仍不能缓解呼吸困难，PaO 2 /FiO 2 200mmHg，诊断ARDS成立。28日1:30时予以机械通气，模式间歇正压通气（IPPV）+呼气末正压通气（PEEP），参数:PEEP8cmH 2 O，FiO 2 50%，呼吸比1:2，潮气量600ml。4时查PaO2 118.05mmHg，呼吸困难明显减轻。8时行乙状结肠、空肠造瘘术加肛管直肠周围坏死组织清创术。 * 病历分析 术后加强抗感染、纠正低蛋白血症、静脉高营养等治疗。机械通气由IPPV逐渐过渡到同步间歇指令通气（SIMV），患者呼吸平稳，自主呼吸潮气量400ml，血氧饱和度99%，遂经麻醉机，人工辅助呼吸进行脱机过渡，于6月30日16:45即机械通气63h后顺利撤机，逐渐降低吸氧浓度至29%，患者无呼吸困难，监测血气动脉血氧分压正常。 * 2 讨论 创伤性ARDS是指创伤后引起的急性呼吸衰竭，表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降、X线胸片示:双肺弥漫性浸润，常见原因是严重的胸部创伤和多发伤，本病例即属后者。 诊断依据:（1）原发病为严重多发伤;（2）呼吸频数、呼吸困难;（3）顽固性低氧血症;氧合指数（66.75/0.49）=136mmHg;（4）胸片检查双肺浸润影;（5）除外心源性肺水肿。 * 治疗 在治疗过程中，我们坚持了以下几点: （1）早发现、早诊断:创伤性ARDS的发生早晚不一，临床上一旦发现病人有呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症等表现，应高度警惕ARDS，而早发现、早诊断直接关系到病人的预后。 （2）早治疗:ARDS最关键的问题是迅速纠正低氧血症，机械通气具有重要意义，PEEP能使萎陷的肺泡得以复张，在呼气状态泡内保持一定的正压，减轻肺间质和肺泡水肿，现在已常规用于ARDS的治疗。机械通气应本着“早上机、早脱机”的原则。 * 治疗 本例患者诊断ARDS成立后果断采取机械通气，早期采取IPPV+PEEP，逐渐过渡到SIMV，至临床症状消失、低氧血症纠正、顺利脱机历时63h，既迅速改善了病情，又大大降低了呼吸机相关肺炎的发生。 （3）其他治疗措施:包括积极处理原发病，行肛管直肠周围坏死组织清创术;针对病原菌选择敏感抗生素;静脉高营养和空肠造瘘肠内营养提供了强有力的营养支持;维持水电解质平衡等。 * 参考文献 盛卓人主编,王俊科副主编.实用临床麻醉学.第三版.辽宁科学技术出版社,1996. 刘俊杰主编.现代麻醉学.第三版.人民卫生出版社,1997. Miller RD. Anesthesia 5th .ED. New York : Churchill Livingstone , 2000, Vol 1:P578~618. Kaplane JA. Thoracic Anesthesia 2nd .ED New York. Churchill Livingstone, 1991. * 本章思考题 1.什么是急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征？ 2.ALI 和ARDS的常见病因有哪些？ 3.ALI 和ARDS的临床表现有哪些？是如何分期的？ 4.ALI 和ARDS的治疗有哪些？ 5.ALI 和ARDS的病理生理特点有哪些？ 6.ALI 和ARDS的诊断标准有哪些？ 7.ARDS与其他肺水肿的鉴别诊断 * 基本教材和参考书 《麻醉学》 第2版 曾因明 人民卫生出版社； 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因