第23章 利尿药【参考】.pptVIP

1、严重水肿： 2、急性肺水肿和脑水肿： 3、急性肾衰竭： 4、加速毒物排出： [临床应用] 1. 水与电解质紊乱 低血容量： 低血钾： 低血钠： 低氯碱血症： 注意纠正低血Mg2+ [不良反应] 低血钾： 2. 高尿酸血症：与尿酸竞争排泄 3. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时 性耳聋，肾衰者易发生。 4. 其他： 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹 部不适，大剂量时尚可出现胃肠 出血。过敏反应。 [药物相互作用] ● 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。 ● 与糖皮质激素和用易导致低血钾。 ● 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。 (二)中效利尿药 ? 噻嗪类利尿药 噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。 利尿药作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。 氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作 用相似 [体内过程] 口服吸收良好，吸收率 80%。 （氯噻嗪吸收率只有 30%～35%，稍差） 排泄 肾小球滤过及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。 [药理作用] 1. 利尿作用 中等强度利尿 机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部 (远曲小管开始部位)干扰 Na+、Cl- 共同转运系统，减少NaCl的重吸收。 对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制 H+-Na+交换，略增加 HCO3-的排泄。同时伴有 K+的丢失。 2. 降压作用： 排钠利尿 降低血管对CA的敏感性 3. 抗尿崩症 降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗利尿作用。 抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内 cAMP 的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。 [临床应用] 1. 水肿 是轻中度心性水肿首选利尿药。与强心甙合用时应注意补钾。对严重肾功能不全者疗效差。肝功能不全慎用。 2. 降血压 与其他降压药合用效果较好。 3. 尿崩症 轻型，重型疗效差。 4. 其他 治疗高尿钙症和骨质疏松 [不良反应] 1. 电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，肝硬化患者慎用。 2. 高尿酸血症及高尿素氮血症 3. 高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。 4. 脂质代谢紊乱 5. 其他 偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。 (三)低效利尿药 留钾利尿药 螺内酯 (spironolactone) 氨苯蝶啶 (triamterene) 阿米洛利 (amiloride) 螺内酯(spironolactone) [作用与用途] 利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。 机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制 Na+-K+ 交换，减少 Na+ 的再吸收和钾的分泌，表现出排 Na+ 留 K+ 作用。 用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾 醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异 mRNA的形成，后者促进一种能调控管腔膜对 Na+、K+ 通透性的蛋白质的合成等。 [不良反应] 久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。 性激素样副作用。 氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride) 二者结构不同但作用相同。 [作用和用途] 作用于远曲小管及集合管，阻滞 Na+ 通道而减少 Na+的再吸收，抑制 K+-Na+ 交换，排钠增加利尿。K+ 排泄减少。 单用效果差，与噻嗪类合用。 [不良反应] 长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。 叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。 四、利尿药的临床应用原则 1、心源性水肿 水钠潴留 2、肾源性水肿 3、肝性水肿