宽QRS波心动过速鉴别解析.ppt

宽QRS波心动过速鉴别 北京大学人民医院　陆丕能　　　 宽QRS波心动过速：QRS波宽大（≥0.12s）畸形的心动过速（宽 QRS心动过速）可为室性心动过速（室速）或室上性心动过速。 宽QRS心动过速伴心律规则者见于： 1室速； 2室上速伴室性差异传导（简称差传）； 3室上速伴原有束支传导阻滞； 4室上速伴Kent束前传； 5逆向型房室折返性心动过速。 宽QRS心动过速伴心律不规则者见于: ①室速（如尖端扭转型室速） ②房颤伴预激 ③房颤伴差传 ④房颤伴束支阻滞 ⑤房颤伴室速 呈束支传导阻滞型心动过速分类 呈左束支传导阻滞图形心动过速： 任何激动使右心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动过速有下列情况 : (1)室速： l）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）①右室心肌自律性增高室速（2）右室内微折返性室速。 2）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。 3)右室发育不良性室速。 4)特发性右室室速（多起源予右室流出道） 5）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速 （2）室上速(呈左束支传导阻滞图形) 1）室上速伴左束支传导延级或阻滞（室上速伴功能性或器质性左束支传导阻滞）。 2）WPW右侧旁道： ①逆向型旁道折返性心动过速（右房室旁道前传，房室结逆传）。 ②房性心动过速及房扑经右侧旁道前传。 ③房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。 3) Mahaim束（室上速伴右侧Mahaim束）： ①逆向型房室折返性心动过速（右Mahaim束前传，房室结逆传）。 ②房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。 2.呈右束支传导阻滞图形心动过速： 任何激动使左心室除极明显早于右心室时，就可在体表心电图上出现右束支传导阻滞图形。临床上伴有右束支传导阻滞图形的心动过速见于下列情况： (1）室速： 1）器质性心脏病（冠心病及扩张型心肌病等）：①左室心肌自律性增高室速；②左室内微折返性室速。 2）束支折返性室速：一、沿左束支前传、右束支逆传韵束支折返。 3）特发性左室室速。 呈右束支传导阻滞图形 (2)室上速 1)室上速伴器质性或功能性右束支传导阻滞。 2）WPW左侧旁道：①逆向型旁道折返性心动过速（左房室旁道前传、房室结逆 传）；②房室结折返性心动过速经左Mahaim束前传。 （二）鉴别宽QRS心动过速的注意点 1．病史：反复发作宽QRS心动过速者，特别是年轻人多为室上速，而有器质性心脏病史，如扩张型心肌病和冠心病，特别是发生在心肌梗死后者应首先考虑室速。有认为心动过速发作时间超过3年时室速可能性小。了解病人有无预激综合征及左、右束支传导阻滞史，并询问抗心律失常药物应用情况（该类药对QRS形态时间有影响）。 2．体检： 是否有低血压或休克？ 是否有颈静脉搏动的大炮波？ 是否有心瓣膜病及心衰表现？ 心室率多少？ 颈动脉窦按摩反应。 3.多导联记录心电图 全面记录12导联心电图。 记录MCL1及MCL6导联心电图：MCL1导联是正极放在VI,负极放在左肩；MC6导联是正极放在V6，负极放在左肩。MCL1对观察V1导联QRS形态、MCL6对观察V6导联QRS形态都有特殊意义。MCL1对检测P波优于II及V1导联。 记录Lewis导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记P波。 12导联同步心电图：12导联同步心电图可同时在12导联上描记同一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较单导联心电图记录有显著的优越性。 12导联心电图观察要点：① QRS电轴；②窦性P波及有关的心房波；③有无房室分离或室房阻滞；④QRS宽度及易变性；⑤胸导联有无RS波或RS间期（从R波起点至S波最低点的间距为RS间期）,⑥是否大于0.10;⑦V1、V6导联QRS形态；⑧心室率 （三）室速若干诊断标准 1．1978年Wellens报道宽QRS心动过速的鉴别诊断中，提示室速的心电图是：①QRS波0.14s；②QRS电轴左偏；③QRS波形态学特点。④房室分离 有人认为：①RBBB型心动过速室率＞170次/min者有利于室上速差传的诊断。②宽QRS不规则心动过速的诊断较困难，鉴别诊断包括房颤伴差传、房颤旁道前传及不规则室速。呈一致QRS波时鉴别不规则室速与房颤旁道前传很困难，室率＞220次/min时，应怀疑房颤旁道前传 2. Brugada标准 1991年提出，凡符合下列四点中任何一点时支持室速诊断: ①任何胸前导联上无RS波。 ②胸导联最长RS间期（即QRS波起点至S波最低点间距）＞100 ms。 ③有房室分离。 ④V1、V6符合室速的图形特征，即右束支阻滞型V1为R、qR、