各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表.docVIP

轉銜服務資料表 資料表_壹 PAGE 32 各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學 生 姓 名 性 別 □男 身分證字號 障礙類別 □女 出生日期 年 月 日 障礙等級 戶籍地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 行動電話 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊□有□無 手冊核發日期 年 月 日 後續鑑定日期 年 月 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 障 礙 狀 況 致障時間 年 月 日 致障時年齡： 歲 致障原因 障礙部位 障礙現況 治療經過 活 動 狀 況 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □是 何種輔具： □否 姿態 □彎腰□跪□蹲□匍匐□平衡 行動 □行走□坐立□攀登□爬行□手指運轉 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 健 康 狀 況 身高 公分 視 力 裸視 左 色盲 □有 □無 聽 力 矯正前 左 體重 公斤 右 右 矯正 左 矯正後 左 右 右 其他障礙： □健康□體弱□多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 評量 測驗 工具名稱 評量時間 結果摘要 工具名稱 評量時間 結果摘要 工具名稱 評量時間 結果摘要 貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系） 修業起訖時間 教育安置 （型態） 學習狀況摘要(至少填寫30字以上) 學校地址 填表教師 及電話 填表 日期 起 [ ] 迄 [ ] 教師姓名 [ ] 聯絡電話 [ ] 參、學生現況能力分析： 項 目 教育階段 現況能力分析(每個項目至少填寫30字以上)，屆時系統會進行檢查。 一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） 二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） 三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 六、綜合評估個案 優弱勢能力 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 整體評估摘要 肆、專業及相關服務紀錄及建議(3) 項目 教育階段 服務紀錄 填表專業人員 專業及相關服務 語言訓練、聽能訓練、心理治療、物理治療、職能治療、定向行動、知動訓練、經濟補助、就學服務等） 高中職 階段 （1）經濟補助 □低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□養護補助 □身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助□教育補助費 □生活及復健輔助器具補助□醫療補助□學雜費減免補助□獎助學金 □租賃補助□其他：請註明 （2）支持性服務 □居家照顧服務□臨時照顧服務□親職教育□交通服務個案管理服務 □諮詢服務□諮商輔導服務□休閒活動□個別家庭服務計畫 □其他：請註明 （3）復健與醫療服務 □物理治療□職能治療□語言治療□個別心理治療□團體心理治療 □聽力復健□精神科醫療□視力復健□營養諮詢□居家護理 □居家復健□輔助器具□精神復健機構□障礙重新鑑定 □重大疾病性醫療：請註明 □其他：請註明 （4）就學服務 □最近鑑定時間 年 月 日□再安置□定向行動□教育輔具 □行為輔導□課業輔導□生活輔導□職能評估□職業輔導 □就業輔導□入學管道：請註明 □校外實習業：請註明職種及時間 □其他：請註明 （5）安置服務 □自足式特教班 □分散式資源班 □巡迴式輔導□特殊教育學校 □普通班諮詢服務□日間服務機構 □安養中心 □護理之家 □全日型住宿機構 □夜間型住宿機構 □緊急收容、庇護 □其他（請註明： ） （6）其他：