1例心脏手术后肺部多重耐药菌感染、伤口裂开机械通气患者的护理.docVIP

1例心脏手术后肺部多重耐药菌感染、伤口裂开机械通气患者的护理 　　摘要：目的 总结1例心脏术后（瓣膜置换+冠状动脉搭桥）肺部多重耐药菌（MDROs）感染[鲍曼不动杆菌（Aba）及铜绿假单胞菌（PA）]、胸部伤口裂开、呼吸机治疗98d患者的护理经验。方法严格遵守医疗护理技术操作规范及标准预防原则，运用聚酯泡沫敷料对气管切开处换药；采用负压封闭辅助闭合（vacuum-assisted closure，VAC）实施负压伤口治疗（Negative pressure Wound Therapy，NPWT）技术对裂开伤口治疗；30°侧卧更换体位法预防压疮；充气压力泵预防下肢血栓等技术理念。结果 患者肺部感染有效的控制，气管切开处及胸部伤口愈合；患者治愈出院。结论 对心脏术后MDROs感染及胸部伤口裂开机械通气患者，及时采取隔离措施，严格执行标准预防原则，适时应用新医疗新技术，可明显防止交叉感染，减少并发症。 　　关键词：心脏手术；MDROs；伤口裂开；气管切开；护理 　　多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，简称MDROs）是指细菌对3类（如氨基糖苷类、β-内酰胺类、磺胺类）及3类以上抗生素不敏感（体外药物敏感试验结果为抵抗、中介或者不敏感）[1]。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Aba）具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，鲍曼不动杆菌感染患者病死率高，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一[2]。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是医院内最常见病原菌之一。 　　1 病历介绍 　　患者，男，65岁，以活动后心慌气短22年，加重2d之主诉，以①风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心房颤动；②冠心病之诊断收住。入院后积极完善各项治疗检查。手术时机成熟后，在全麻体外循环下行二尖瓣、主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+冠状动脉搭桥术，手术顺利。术后第1d顺利脱离呼吸机，术后第6d出现呼吸费力及生命体征不稳定，再次气管插管呼吸机辅助呼吸。术后第12d气管切开（气切）呼吸机辅助呼吸91d。术后第7d，体温高39℃，血象高，胸部伤口裂开，痰、血培养回报：Aba及PA，结合胸部平片，诊断为：肺部MDROs感染。根据药敏结果及患者临床症状，联合抗感染治疗。肺部感染期间患者反复多次出现生命体征不稳定、烦躁不安、意识丧失、高热寒颤等一系列临床症。医护人员采取综合有效的治疗护理措施，最后患者康复出院。 　　2 护理 　　2.1隔离措施 根据我国制定的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[3]：预防与控制措施：科室在接到检验科电话回报MDROs感染，立即采取接触隔离措施（因条件有限未将患者放置单间隔离），使用隔帘与其他患者相对隔离，悬挂蓝色隔离标识；床头床尾放置速干手消毒液，严格执行手卫生；严格履行标准预防原则，固定医护人员，固定常用诊疗仪器，使用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次/d；排泄物先消毒再倾倒；患者用过的衣物、被服蓝色垃圾袋封装送洗；床单元、床旁设施等患者周围物品表面使用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭2次/d；病区内所有物品表面每日擦拭清洁消毒；循环风空气消毒机清洁过滤网1次/月，病室空气消毒1次/6h，1h/次；遵医嘱定期行痰、血等培养。经严格执行标准预防及接触隔离原则，患者感染得以控制。 　　2.2呼吸道管理 　　2.2.1呼吸机 保证呼吸机正常运转，保持呼吸机管路通畅，保持气道湿化，呼吸机过滤网、流量传感器每周消毒清洗；呼吸机螺纹管更换1次/w，有明显分泌物污染时及时更换，更换下的呼吸机管道先用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min后送供应科高压灭菌消毒；加湿器每3d更换1次，温度维持在32～36℃范围内[4]；湿化液采取小包装的灭菌注射用水每24h彻底更换；及时倾倒呼吸机管道内冷凝水。每天至少抬高床头30°2次，30min/次。研究表明半坐卧位，抬高床头30°～45°是预防VAP有效的措施，抬高床头30°～45°可有效减少胃内容物返流和误吸的危险。 　　2.2.2气管套管的护理 ①气管套管与呼吸机管道连接紧密；②气管套管系带固定良好，松紧度以能伸进一指为宜。若松紧度改变，须随时调整；③予气管套管的压力气囊充气，研究表明气囊压力?3.33kPa或保持在2.45kPa～2.95kPa，其对气管黏膜的压力性损伤减少到最低范围，推荐最佳气囊压力为2.45kPa～2.91kPa，该患者气囊压力维持在2.45kPa～2.91kPa之间，充气量5～8ml，每2～4h放气1次，避免气囊长时间压迫气管内壁，引起局部粘膜缺血坏死。 　　2