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急性冠脉综合征的抗栓治疗进展皖南医学院弋矶山医院心内科 柯永胜 动脉粥样血栓形成——一种威胁生命的疾病 动脉粥样血栓形成的特征是突然发生的（不可预测的）动脉粥样硬化斑块破损（破裂或者侵蚀），导致血小板活化和血栓形成 动脉粥样血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件的病理基础 动脉粥样血栓形成的进展 ——一个普遍的、进展性的疾病过程 动脉粥样血栓形成通常发现于一处以上的动脉血管床*1 动脉粥样血栓形成是全球死亡的主要原因?1 动脉粥样血栓在全球的高度危害 中国动脉粥样血栓形成性疾病的流行病学1 缺血性事件的发生率 心梗： 27~44% 1年内死亡1 卒中： 31% 1年内死亡1 动脉粥样血栓形成降低60岁以上患者预期寿命 约8- 12年2 急性冠脉综合征定义 2002ESC指南中的危险分层 发病率 发病率 评估和预测 冠脉造影 4-48小时内 尽早开始，如果出现以下情况的话： 主要的心率失常 血液动力学不稳定 曾行冠脉搭桥术 梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗管理 如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide) 对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维) 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维) 针对低危患者的治疗策略 积极和广泛地纠正危险因素 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月和阿司匹林 ≤ 75-100mg ?受体阻断剂 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI 急性冠脉综合征的抗凝治疗 UFH对UA或NQWMI的附加有益作用 LMWH相对于UFH的优势 血浆半减期比UFH长，皮下注射给药后的生物利用度比 UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效应的预测性更好 根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药 无需监测凝血参数 更少血小板减少症的发生 节省费用 幅度：34%——57% (1) 低分子肝素在UA/NSTEMI中的应用 短期LMWH: 与UFH相比总体上有好的趋势 低分子肝素与普通肝素的比较 总体上，短期皮下应用的低分子肝素与严密APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当甚至更好 无证据显示一种LMWH会比另一种LMWH更优越 各试验结果的不同主要是由于试验设计造成的，在硬终点（死亡和心梗）上，所有LMWH 与UHF相比，皆未显示出有差异 各试验研究的比较: LMWH与UHF相比，硬性终点没有差异 ACC/AHA及ESC 2002治疗指南建议 对急性冠状综合症, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或波立维（氯吡格雷）治疗的基础上,应用皮下LMWH或静脉UFH. 提倡LMWH取代UFH 波立维: 抗血小板治疗的全新金标准 选择性抑制ADP与血小板受体的结合及活化ADP介导的糖蛋白IIb/IIIa受体 比阿司匹林更为有效而安全性优于前者 波立维先进的ADP受体拮抗剂1 波立维负荷剂量3小时内快速产生完全抑制作用1 波立维对主要炎症调节因子 CD40L的作用1 波立维对平滑肌细胞血小板依赖的增殖反应的效果1,2 Antithrombotic Trialists’ Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*1 AntiThrombotic Trialists’ Collaboration:口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较 CAPRIE:波立维超越阿司匹林的长期疗效1 波立维?75mg在较高血管危险病人的放大效果 CAPRIE：波立维良好的安全性 波立维卓越的二级预防疗效 波立维与阿司匹林不同的作用机理1 波立维单用或与阿司匹林合用对血栓形成的影响: 动物模型 波立维对ACS早期和长期的治疗益处 重要亚组的主要结果 波立维与ASA合用良好的安全性 出血并发症与ASA剂量呈正相关1 Antithrombotic Trialists’ Collaboration: 低剂量阿司匹林(75–150mg)的疗效与中等剂量的相当1 PCI后的血小板激活 早期和长期缺血事件的危险 PCI-CURE：波立维预处理的早期益处 PCI-CURE：波立维与ASA合用良好的安全性 AHA/ACC ACS Guideline急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(I类推荐) (2002年3月) 1. 应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：A） 2.?对阿司匹林