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儿童先天性心脏病术后并发急性肾损伤的研究进展 摘要 儿童先天性心脏病术后并发急性肾损伤具有较高的发生率及死亡率，而儿童急性肾损伤的确切定义，术中预防及术后处理等一直是临床关注的问题。早期诊断及早期干预治疗可减低病死率，给患儿带来益处。本文就儿童AKI的定义、诊断及治疗等方面进行综述。 关键词 急性肾损伤、儿童、心脏手术 【Abstract】Incidence of acute kidney injury after cardiac surgery in children is considerably high, which may increase the mortality. However the accurate definitions of pediatric acute kidney injury, intraoperative prevention and postoperative treatment have always been a clinical focus. Early diagnosis and early interventions can reduce mortality, which may improve prognosis of these patients. This review stresses the definition, diagnosis and treatment of the acute kidney injury in children after cardiac surgery. 【Key word】Acute Kidney Injury, Children, Cardiac surgery 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是儿童先天性心脏病术后比较常见及非常严重的并发症之一，预后较差。既往文献报道心脏病术后并发AKI（CS-AKI）的发生率高达5-33%[1]。其中5%需要透析治疗，而在透析这一部分患儿的死亡率高达80%[2]。本文主要就近年来CS-AKI的发生机制，早期生物标记物及治疗措施的研究进展做一综述。 1.AKI的定义及诊断标准： 既往关于AKI的定义种类繁多，缺乏公认的诊断标准限制了学者研究的比较及治疗效果的评价。2004年急性透析质量倡议组(Acute Dialysis Quality Initiative Group,ADQI)第一次会议制定了成人AKI的RIFLE定义及分级[3] （见表1），RIFLE分级分别包括危险期（risk），损伤期（injury）,衰竭期（failure），丧失期（loss）及终末期肾脏病（end-stage renal disease）。RIFLE分级很快被国内外学者应用。后逐渐有文献报道血肌酐小幅度的上升（0.2-0.3mg/dl）也可导致患者预后不良[4] .故2005年急性肾损伤网络（Acute Kindey Injury Network,AKIN）将AKI定义为不超过3个月肾脏结构或功能异常，包括血、尿、肾组织检查或影像学方面的肾损伤标记物异常；诊断标准为48小时内血清肌酐升高幅度≥0.3mg/dl（26.5umol/l），血肌酐升高幅度大于基线的1.5倍，或尿量持续6小时小于0.5ml/(kg.h)，同时将AKI分为1，2，3期（见表1），将需要透析治疗归纳入第3期。后2007年Akcan-Arikan等[5]参照成人的RIFLE分级标准，发表修改的儿科重症患儿RIFLE标准。 2.心脏病术后并发AKI的发病机制 心脏术后，特别是体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB）术后，发生AKI的机制错综复杂。炎症介质的释放、肾脏血流灌注减少是导致AKI的主要因素。CPB本身可引起系统炎症反应，通过局部血管的舒缩障碍改变肾脏局部血流，出现微血栓；同时可使红细胞破坏，释放大量的游离血红蛋白，导致阻塞肾小管，使肾滤过面积下降。CPB还引起红细胞溶解和补体激活加重系统炎症反应和缺血-再灌注损伤。另外，CPB中形成的微血栓能与纤维蛋白原、聚集的血小板、细胞破坏的碎片、脂肪、空气微泡等组成纤维蛋白复合物，可直接损害肾脏毛细血管[4] 。在CPB过程中，有效肾灌注压最少减少30%，使肾组织处在缺氧缺血状态，可导致肾脏缺血-再灌注损伤[6] 。由于患儿本身先天性心脏病术前已存在长期慢性缺血缺氧，且婴幼儿及儿童肾脏功能发育尚不完善，再加上手术过程中肾脏低流量灌注使得肾功能进一步受损。此外，婴幼儿及儿童交感神经纤维发育尚未完全，心肌无论在结构、生理还是代谢方面均与成人差别很大，故小儿对心脏手术再灌注损伤的承受力及对缺血缺氧的耐受力远低于成人，容易并发低心排综合征及急性肾损伤。所有这些肾