肛周带状疱疹疼痛误诊为混合痔急性发作1例分析.docVIP

肛周带状疱疹疼痛误诊为混合痔急性发作1例分析 　　摘要：目的 探讨带状疱疹及混合痔的临床特点和治疗原则，分析误诊原因并提出防范措施。方法 对我院收治的1例误诊为混合痔的带状疱疹的临床资料进行回顾性分析。结果 本例患者肛周疼痛诊断为混合痔，药物治疗3d无好转予混合痔电凝切除术，术后次日感肛门疼痛明显加重，右侧腰臀部及肛门皮肤出现疱疹，考虑带状疱疹，皮肤科会诊后明确诊断，给予抗病毒及局部神经阻滞治疗，肛门伤口抗感染、换药治疗，术后11d疱疹脱痂愈合，术后25d肛门电灼伤口愈合。结论 肛周带状疱疹少见，潜伏期症状不典型易误诊为其他肛周疾病，临床上应仔细查体，全面分析鉴别，同时应严格掌握痔的手术适应症。 　　关键词：肛周；带状疱疹；混合痔 　　1临床资料 　　患者，女，24岁。因肛门包块脱出并右侧肛周疼痛3d就诊。体格检查各系统无异常，肛周皮肤未见异常，肛门膝胸卧位3点～4点处有静脉团块脱出，位于齿线上下，部分粘膜覆盖，轻度充血水肿。肛门指检及肛门镜检未见明显异常。诊断考虑混合痔，门诊给予金玄痔洗液肛门坐浴，马应龙痔疮膏及牛黄痔清栓塞肛，并口服地奥司明片。3d后症状无明显减轻，患者在外院门诊再次诊断混合痔，并行混合痔电凝切除术，术后次日感肛门疼痛明显加重，再来我院，以混合痔术后感染收治。专科检查：肛门膝胸位3点～4点处可见一宽约1.5?M放射状电灼切口，右侧腰臀部及肛门皮肤可见成簇分布的细小水疱，伴有红肿，以切口处最明显，触痛（+）。左侧臀部及肛周皮肤正常。请皮肤科会诊考虑为带状疱疹，给予更昔洛韦静脉滴注及更昔洛韦软膏外用，并予局部神经阻滞治疗，肛门伤口不予坐浴，给予烧伤换药及痔瘘专科换药处理。入院7d左右电灼伤口周围2cm皮肤坏死脱落，入院11d疱疹脱痂愈合，入院25d肛门电灼伤口愈合。随访2月臀部及肛门无疼痛，肛门功能恢复良好，电灼伤口留有条索状瘢痕，疱疹区皮肤色素沉着。 　　2讨论 　　2.1疾病概况 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的急性感染性皮肤病。疱疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现。文献报道部分病例表现不典型，特别是在出疹前及退疹后可有程度不一的疼痛，易被漏诊误诊[1]。在临床上主诉疼痛时应和此类疾病相鉴别。详细询问病史，仔细做专科检查，结合其有特征的单侧性皮肤-黏膜疱疹，沿神经支分布及剧烈的疼痛，一般易于诊断。从水疱液中分离出病毒或检测HSV抗原、VZV-DNA是确诊本病惟一可靠的方法[2]。 　　混合痔是肛门直肠常见多发疾病。传统认为是由痔外静脉丛、痔内静脉丛扩大曲张形成。现代观点认为痔是人体正常解剖结构--血管性肛垫，各种原因导致肛垫发生出血、脱垂等症状方称为痔病。内痔是下移的肛垫，外痔为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大、结缔组织增生或血栓淤滞形成[3]。其临床症状为肛门包块脱出、出血及疼痛，这取决于以内痔为主还是以外痔为主[4]。内痔多表现为脱垂和出血，在痔核脱出形成水肿、嵌顿、糜烂和坏死时可有疼痛；外痔主要临床表现为疼痛和水肿，形成血栓时可见到质硬的包块。肛门指检及肛门镜检均可诊断。 　　2.2治疗原则 　　2.2.1带状疱疹 带状疱疹预后较好，其治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时间，预防或减轻带状疱疹后神经痛（PHN）以及其它急、慢性并发症。确诊后早期使用抗病毒药物可缩短病程并降低PHN的发生率、严重程度及持续时间。干扰素、皮质类固醇激素可用于重度感染患者，同时辅以神经营养剂、镇痛剂、理疗等，并积极治疗原有基础疾病[5]。 　　2.2.2混合痔 现代医学认为只有有症状的痔才需要治疗，且痔的治疗应针对其引起的症状而不是根除痔核本身，只要治疗后症状消失就达到了目的。治疗原则是：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。痔的治疗方法包括注射、枯痔、手术切除、经吻合器痔上粘膜环切术（PPH术）、激光、电疗、红外线凝固、冷冻、微波、套扎等，应根据三个原则具体选择[3]。 　　2.3误诊原因分析 近年来多有临床报道带状疱疹误诊病例，易误诊为三又神经痛、偏头痛、心绞痛、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等，甚至有误诊为急腹症而行剖腹探查者[6]，误诊为混合痔急性发作的极为少见。本例误诊原因分析如下：①疱疹发病部位少见。带状疱疹发生率肋间神经区为53%，颈神经为20%，三叉神经区为15%， 腰骶神经为11%。本例感染发生在肛门神经、臀内侧皮神经和臀下皮神经支配区，属骶丛神经，易忽视[2]。②疼痛出现时机较特殊。带状疱疹潜伏期5～12d，在潜伏期内10%患者可有程度不一的疼痛感[7]。本例为疼痛先于皮诊出现，恰巧患者于此时