脓毒症相关性脑病的中西医研究.docVIP

脓毒症相关性脑病的中西医研究 　　脓毒症相关性脑病是脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，是患者死亡率的重要预测因子，目前认为脓毒症时机体所产生的大量炎性介质作用于大脑是脓毒症相关性脑病（septic associated encephalopathy SAE）最重要的发病原因。近年来，随着脓毒症的研究不断深入，新的研究进展及治疗方法不断涌现。本文正是在前人研究的基础上针对脓毒症的发病机制、影响因素、临床表现及中西医的诊断与治疗做出如下综述。 　　1发病机制 　　SAE有多种病理生理机制参与，具体尚不明确，目前研究表明可能包括脑微血管内皮细胞功能障碍，血脑屏障的破坏，脑局部炎症细胞的浸润，炎症介质的参与，脑灌注的下降，脑微血管调节障碍，星形胶质细胞和神经元功能障碍，线粒体功能障碍，细胞凋亡，氧化应激和钙失调等[1]。 　　姚咏明[2]等的研究发现，SAE的发病机制包括：脑血管功能障碍、细胞因子、氨基酸和神经递质异常、一氧化氮（NO）的毒性作用、抗坏血酸代谢障碍、谷氨酸兴奋毒性，这几种致病机制之间互相影响、互相促进，最终导致SAE的发生。 　　2影响因素 　　SAE的发病率高，入院患者的年龄、吸烟史、糖尿病、凝血功能障碍、电解质紊乱、高脂血症、高乳酸血症以及APACHEH评分值均与SAE的发生有较大的关联性。特别对于APACHEⅡ评分值20、糖尿病和凝血功能障碍应予以特别重视。 　　3临床表现 　　SAE的临床表现主要包括注意力不集中、焦虑不安、行为异常、定向力障碍、也可表现为意识模糊、思维混乱、谵妄、嗜睡、昏睡和昏迷，偶尔也可表现为癫痫发作，其他少见的症状包括肌肉强直，扑翼样震颤，颤抖，多发性肌痉挛等[3]。 　　4诊断 　　SAE的临床特征是神经系统的改变，特别是意识的改变，主要依靠神经系统检查。尽管有报道神经损伤标记物、脑电图、MRI或CT等影像学检查对SAE的诊断有一定帮助，但也都是非特异性的改变。血浆中PCT、CRP浓度的升高可以判断是否存在全身细菌感染及感染的严重程度，可用于脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克发展过程监测和预后评估。 　　5西医治疗 　　虽然SAE的发病率高，危害性大，但目前仍然没有针对SAE的特别有效的治疗方法，积极控制原发病是预防SAE的有效手段。早期以病因治疗为主，采取积极有效的液体复苏以保持足够的脑灌注压，避免缺氧和低碳酸血症的发生，合理应用抗菌药物、营养及免疫支持治疗可有效防止SAE的发生与发展；中期脓毒症阶段应加强抗感染治疗，进行免疫调理，进行血液净化治疗清除毒素、炎症介质及细胞因子，及时阻断其进程；晚期患者处于MODS阶段，需重点加强重要器官功能的维护，防止器官功能衰竭。 　　6中医辨证论治及治疗进展 　　6.1脓毒症相关性脑病归属于中医神昏范畴。类似于中医学外感热病、温毒、内陷等症，多从毒、热、瘀、虚等认识其病因病机。本病病位在心脑清窍，由热毒、痰浊、瘀血而致气机逆乱，蒙蔽清窍，或气血虚耗，阴阳衰竭，清窍失荣，发为本病。本病临证多采用温病学辩证思路，遵循卫气营血、三焦辨证，结合昏迷的其他不同兼症，可以明确其分型。现代医学从微循环角度观察研究，一定程度上证实了上述中医辨证。刘景峰[4]等用微循环指标测定方法：采用侧流暗视野仪器，采集舌下微循环图像。其结果显示，脓毒性休克不同中医证型具有不同的微循环改变特点，热伤气阴证微循环轻度障碍，具有相对较高灌注血管密度及微血管血流速度；阴竭阳脱证时微循环内部血明显减慢，灌注血管密度明显减少；热伤营血证微循环血流瘀滞明显，而热盛腑实证微循环改变往往表现为上述情况的重叠。以脓毒症住院患者为对象的研究结果显示，不同中医证型的脓毒症胃泌素测定值及PLT计数有显著差异。因此，动态观察GAS及PLT可作为脓毒症辨证的相关参考指标。 　　6.2中医在治疗脓毒症脑病时，应采取急则治其标的原则，在辨闭证和脱证的基础上，兼顾其兼夹证治疗。急救时多以中药注射液，中药汤剂、中成药制剂鼻饲，针灸治疗为首选；病情稳定时，用中药灌肠、耳穴贴敷、中医特色护理等方法。近年来中医对脓毒性脑病的治疗已取得极大成果，孙春丽[5]通过选取436例脓毒症患者做出的Meta分析证实：血必净注射液能改善微循环，减少血小板黏附和聚集，降低脓毒症患者的病死率。经研究发现：脓毒症在常规西医治疗的基础上，采用清瘟败毒饮有助于改善患者的临床疗效。钱风华[6]等通过对42例脓毒症脑病进行对照性治疗，其结果表明：升降散可抗血栓保护脑组织，同时可抑制血清中CRP、ESR、TNF-α、IL-6等的产生和释放以治疗SAE。 　　7总结与展望 　　综上所述，脓毒症相关性脑病是脓毒症时严重的中枢神经系统并发症，其发病机制复杂。目前西医治疗主要包括控制脓毒症、治疗原发病及对症处理等。中医则是在