长QT综合征[精选].docVIP

遇到长QT综合征病人，医生怎么办？ ????长QT综合征（Long QT Syndrome, LQTS）亦称QT间期延长综合征，是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长（图1），这种QT间期延长可能是先天的也可能是获得的。受累患者处于晕厥、癫痫、恶性心律失常的危险之中，常导致猝死。这种特征性的心律失常是一种多形性室性心动过速，称做尖端扭转型室速（Torsade de pointes,TdP），由法国的Dessertenne首先于1966年提出。该名词很好地描述了QRS波群主轴沿基线上下翻转变化的现象（图2）。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多数是自限性的，但这种心律失常还是有导致室颤和猝死的潜在可能。由于潜在的致命性后果，及时识别LQTS患者就显得极为重要。1 LQTS的病因学????LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。1957年Jervell和 Lange-Nielsen报告了遗传性LQT的第一种形式，后被称做Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征。他们描述了一个挪威家庭， 6个孩子中有4个患先天性耳聋，QT延长和反复晕厥，其中3个发生猝死。父母健康，无晕厥或其它病史。1963年，Romano等和 Ward独立报告了听力正常但有QT延长和晕厥的病例。这种更常见的遗传性LQT形式被称做Romano-Ward（RWS）综合征。????从90年代初开始，一系列里程碑式的研究奠定了遗传性LQTS的分子遗传学基础。LQTS是第一种已证实由编码离子通道的基因突变而引起的心律失常。RWS至今已有7个基因亚型，而JLN有2个（表1）。通常RWS为常染色体显性遗传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。????到目前为止， 在7个LQTS致病基因上共发现突变位点近350个。一般认为，KVLQT1的杂合突变引起RWS（只有LQT），而KVLQT1的纯合（或复合的杂合子）突变引起JLN（LQT和耳聋）。两种最常见的亚型KVLQT1（LQT1）和HERG（LQT2）皆是通过负显性（dominant negative）机制发挥作用，而SCN5A （LQT3）突变的作用方式是功能亢进（gain of function）机制，突变通道的功能正常，但特性有所改变，比如失活延迟。有人将野生型和突变的HERG基因分别转染到COS7细胞发现，野生型基因表达可产生类似IKr的电流，而突变的基因不能产生类似电流。当把野生和突变的HERG基因共转染到COS7细胞时，只产生一个很小的IKr电流。也就是说，只要一对染色体上的等位基因中有一个异常，另一个原本正常的基因就不能发挥其功能，即异常基因通过一种负性机制将正常基因的功能抑制掉了。 ????尽管杂合的KVLQT1突变通过负显性机制起作用，某些有功能的钾通道仍然可以存在于内耳的纹式管中，因而在杂合子的KVLQT1突变中可以避免先天性耳聋。对于纯合子的KVLQT1突变（或复合的杂合突变），就无法形成有功能的KVLQT1钾通道了。由于KVLQT1基因通常在内耳是有表达的，纯合的KVLQT1突变（或复合的杂合子突变）可能引起内耳分泌钾功能的丧失并导致耳聋。最近有证据表明，少数RWS也可作为隐性形式遗传，作为携带杂合突变的父母双方皆无QT间期延长，而只有携带纯合突变的先证者表现为QT间期延长，晕厥，但不伴听力异常[6]。注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流； INa：钠电流????许多原因可引起获得性LQTS（表2），其中药物是最常见的诱因。尤其是抗心律失常药，很容易引起QT间期延长和TDP。奎尼丁甚至在治疗剂量之下就可以延长QT间期促发心律失常。普鲁卡因胺和索他洛尔更经常地在中毒剂量时致心律失常。尽管胺碘酮也有延长QT间期作用，但它的致心律失常性却很低。利多卡因不延长QT间期。 表2 获得性LQTS的诱因 心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌炎，低体温 代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒， 心肌缺血 ，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症 , 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性心脏科用药： 奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普