2012年年医疗质量科工作总结和计划.docVIP

2012年医疗质量科工作总结 2011年我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院的行列。今年的工作方针为不断巩固和扩大2011年三级医院创建成果，转变工作方式，重点做了以下几方面工作： 一、巩固和扩大2011年三级医院创建成果，进行全方位全过程医疗质量管理 1、年初制定2012年医疗质量管理方案，明确今年的质量管理目标，主要围绕卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，通过制订质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全的持续改进。从确保避免医务人员犯错误后简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，达到持续质量改进。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改进系统错误、关注不当流程并进行流程再造、关注为什么会出错而不是重点追究谁出错、关注重点培养人员按制度、规范、标准流程做精细化工作，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 2、调整、完善医院质量管理组织 2、狠抓时限监控 只有及时完成病历书写，才能保证病历真实性，确保病历质量。我科根据病历书写基本规范的时限要求，重新对“入出院记录、病程记录、手术记录”等几乎所有病历文书设定完成时限点，并实施监控。院级质控平台有实时信息，每周行政查房时将监控信息反馈给相关科室督促整改，并纳入科主任、医师考评体系。 3、会诊管理信息化 上半年实行科间会诊信息化管理，采取了电子会诊单实时传送，通过门户系统平台通知会诊医师参加会诊，并利用护理平台督促医师会诊，从而有效避免了原有纸质会诊单转送过程中存在遗失、以及科室之间的互相推诿的弊端，也利于医务部门的监管、统计。大大提高了会诊的效率，提高了病人满意度。 4、住院超过30天患者提醒 根据三级医院要求，住院超过30天患者要进行分析评价。门户系统自动计算患者住院天数，筛选出住院天数超过30天的病历，自动跳出分析评价界面，及时总结评价，制定合理的继续诊疗计划。 5、网络监控科室质量安全活动 从今年8月份开始对科室质量与安全管理小组记录进行网络审阅，检查记录的及时性、规范性，提出指导建议，进行电子回复，及时提醒科室完善，同时进行培训，逐步提高质控人员的质量管理技能。 6、初步完成医疗质量管理数据库建设 根据医疗管理PDCA循环的要求，对于检查要有计划、有跟踪、有改进，我科在年底初步建成了医疗质量数据库，依托该库，今后可以建立科室、诊疗组和医师医疗质量档案，在今后医疗质量监管中可以更加有的放矢，更有针对性。 三、进一步规范医疗技术管理 今年成立了医疗技术管理委员会，加强对医院各项技术的监管。对医院原有的相关技术制度进行了修订，进一步落实了分级分类管理，重新制定了《江阴市人民医院医疗技术准入管理制度》、《江阴市人民医院手术分级管理制度》、《江阴市人民医院新技术、新项目准入制度》，《麻醉技术分级授权管理制度》，调整了《高风险医疗技术目录》，增加了医院的普通医疗技术目录，使得技术分级管理更加细化，有操作性。对于消化内科ERCP技术、呼吸内科四级纤维内镜技术按照手术要求进行管理。进一步规范了手术相关制度，修订、完善了《江阴市人民医院非计划再次手术管理制度》、《江阴市人民医院关于按时手术开台的暂行规定》和《江阴市人民医院手术安全核查制度》。 对我院的一、二类医疗技术继续加强医疗技术临床应用管理”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，将临床路径、单病种管理作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目，作为规范临床诊疗行为的重要内容，做到部门协调机制完善，沟通顺畅。制定2013年工作方案，在全院范围内全面推进临床路径工作，明确实施病种目录，规范文本制定，履行知情同意相关制度和程序，增强医护人员临床路径的效果评价和统计分析能力，不断优化路径实施流程。 3、细化质控信息管理 我院作为江苏省省级质控对象，目前有27个病种按月进行质控指标的上报。2013年要按照《江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）》的要求，对我院的质控工作进行精细化管理，重点要完善相关规章制度；真正发挥院、科两级质量管理组织的作用；督导相关质控科室对照纠偏，对纠偏项目进行追踪监控，加强同省级质控中心的联系，接受指导；切实把省级质控工作作为提高医疗质量的有效途径。 4、重视统计学指标评价和医疗质量安全管理中的作用 以三级医院评审要求的“重点病种”、“重点手术”医疗质量与安全监测指标进行质量管理评价。 5、进一步规范医疗技术管理 进一步落实医疗技术的分级、分类管理，健全手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术的授权考评组织和考评程序，对医疗技术各级权限进行动态管理。 6、继续健全电子病历在医疗质量管理中的功能，不断开发环节质控程序。如制定运行病历检查、考核标准