第六章 皮肤护理三压疮（参考）.ppt

1、压疮的概念？ 2、压疮的好发部位？ 3、导致压疮发生的原因？ 4、压疮分哪几期？ 5、压疮的预防措施？护理措施？ 第四节 会阴部护理 第五节 晨晚间护理 1、熟悉会阴部护理。 2、叙述晨晚间护理的目的及内容。 The end 1.评估 1.评估 评估 ? ? ? ? 压疮发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群 压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。 昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。 评估 高危人群 大小便失禁的患者。 体温过高的患者。 压疮的危险因素——Norton评分法 项 目 分 值 标 准 4 3 2 1 皮肤状况 一般 鳞屑、干燥 潮湿 有伤口 过敏性皮肤 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 活动能力 运动自如 轻微受限 严重受限 运动障碍 行走能力 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄控制 能控制 偶尔失禁 经常性尿失禁 二便失禁 循 环 毛细血管再 灌注迅速 毛细血管再 灌注减慢 轻度水肿 中度至 重度水肿 体 温 36.6~37.2℃ 37.2~37.7℃ 37.7~38.3℃ ＞38℃ 用药情况 未使用镇静剂 或类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 使用镇静剂 或类固醇 三、压疮的预防与护理 一、压疮发 生的原因 二、压疮 好发部位及高 危人群 三、压疮 的预防 四、压疮的 病理分期及治疗 与护理措施 营养好 勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。 严格交接班 2.预防措施 2.预防措施 预防 措施 避免受 潮湿 理化因素 刺激 避免局部 组织 长期受压 避免受 剪切力 摩擦力 刺激 增加 营养 摄入 促进局部组 织血液循环 健康 教育 （1）避免局部组织长期受压 姓名： 床号： 日期/时间 卧 位 皮肤情况 备 注 执行者 （1）避免局部组织长期受压 1） 定时翻身，减轻局部组织压力 一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡 翻身记录卡 日期/时间 卧 位 皮肤情况及备注 执行者 13/4 8AM 左侧卧位 皮肤完整性良好 赵兰 13/4 10AM 平卧位 局部皮肤无发红 良好 赵兰 13/4 12N 右侧卧位 良好 赵兰 13/4 1PM 平卧位 良好 赵兰 13/4 3PM 左侧卧位 良好 赵兰 姓名：王晓 床号：5 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处 （1）避免局部组织长期受压 正确使用石膏、绷带及夹板固定 （1）避免局部组织长期受压 3） （2）避免摩擦力和剪切力的作用 2.预防措施 使用约束带 选用无破损，使用时抬高臀部 翻身抬起身体 （2）避免摩擦力和剪切力的作用 垫高腘窝 （3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激 （3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激 （4）促进局部皮肤组织的血液循环 促进血液循环 肢体运动 温水擦浴、按摩 烤灯照射 调节室温 变更体位 （4）促进局部皮肤组织的血液循环 （5）增加营养的摄入 （5）增加营养的摄入 口服硫酸锌 （6）健康教育 （6）健康教育 了解 指导 健康教育 压疮发生 压疮发展 压疮预防 改变体位 定时翻身 检查皮肤 床面干燥 三、压疮的预防与护理 一、压疮发 生的原因 二、压疮 好发部位及高 危人群 三、压疮 的预防 四、压疮的 病理分期及治疗 与护理措施 三、压疮的预防与护理 （四）压疮的病理分期 浅度 溃疡期 坏死 溃疡期 炎性 浸润期 瘀血 红润期 压疮 分期 1.瘀血红润期 （四）压疮的病理分期 1．瘀血红润期（表皮） 表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、 痛、麻。判断标准为：解除对该部位的压力30分钟 后，皮肤颜色不能恢复正常。 分期 临 床 表 现 护 理 瘀血红润期（?度压疮） 皮肤红、肿、热、麻木或有触痛 判断标准：解除该