类风湿关节炎的诊疗幻灯片.ppt

1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。 2、了解RA的病因、发病机制。 RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。 滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。 60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）。 RA呈全球性分布。 患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。 （一）感染因子：可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。 分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向。 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被证明 与RA的发病、发展有关。 发病机制 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子? B细胞活化? 浆细胞? 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物? 关节炎等。 抗原（Ag）? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎。 滑膜细胞出现不正常凋亡过程。 病 理 滑膜炎（synovitis）→ 关节炎 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 软骨和 骨破坏 血管炎（vasculitis）→ 关节外病变 临床表现 发病见于成人任何年龄，80%发病于35～50岁。 女性多见，男:女=3:1 多数缓慢而隐匿起病。 病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。 关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。 关节表现 特殊关节表现 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压。 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作； Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限； Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 关节外表现 1. 类风湿结节 (rheumatoid nodules) 提示RA病情活动。 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。 3. 肺 ? 肺间质病变 ? 结节样改变 ? 胸膜炎 4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。 5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。 6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。 7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。 8.血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。 9.干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%患者有继发性SS。 实验室和其他检查 血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标。 C反应蛋白 (C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标。 自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 临床工作中多检测IgM型RF，见于约70％的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。 RF也出现在多种其他疾病，5％的正常人可以出现低度的RF。 抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 (anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90％以上。有助于RA的早期诊断。 其他免疫学检查 免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。 关节滑液(sy