人身保险案例分析.doc

8.1逾期补交保费的保单复效赔案 1994年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了10份20年期的简易人身保险，保险金额为4040元，月缴保险费10元，指定自己的儿子程小某为受益人。自1996年9月起，程某停止缴纳保费。直至1997年11月17日，在拖欠保费长达14个月后，程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。1998年4月25日，被保险人程某因病去世。程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人的身份，手持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉，状告保险公司不履行保险责任。 被告保险公司认为：程某自1996年9月脱保以后，身体患有肝硬肿大、左肾积水等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡，这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。 原告受益人认为：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件，自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应承担保险责任。 8.2保单复效后如何计算宽限期 肖某于1997年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴；根据保险条款的规定，保单的缴费宽限期为60日，在宽限期内，保险合同仍然有效。肖某1998年和1999年均按期交纳了保险费。在2000年度的保险费，直至该年的7月10日已超过缴费宽限期，肖某仍然没有缴纳保险费，保险合同效力中止。2000年8月2日，肖某向保险公司申请保险合同复效，并补缴了2000年度的保险费。保险公司于申请当日同意了肖某的复效申请，保险合同的效力恢复。2001年9月6日，肖某因车祸身故，此时肖某还没有缴纳2001年度的保险费。肖某的妻子郑女士作为指定受益人，在办理完肖某的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未缴纳保险费，保险合同的效力已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，向郑女士发出了拒赔的通知书，并退还了保险单的现金价值。郑女士不服，诉至法院。 保险公司认为：保险合同的缴费日规定为每年的5月10日，根据保险条款的规定应有60日的缴费宽限期，因此，保险公司对7月10日前发生的保险事故应承担保险责任，但肖某因车祸身故发生在2001年9月6日，此时已经超过了缴费宽限期，肖先生仍未缴纳保险费，因此保险合同已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任。 受益人郑女士认为：保险合同开始时的缴费日为5月10日，宽限期为60天，即直到肖某7月10日前仍未缴纳保险费时，保险合同的效力即中止。但是，肖某2000年度的保险费是在2000年8月2日办理保险合同的复效手续时缴纳的，保险合同也是在同日经公司同意后重新恢复效力的。因此，2001年度相对应的年缴费保日应为8月2日，缴费宽限期也相应应从8月2日算起，截止到10月2日。肖某的车祸发生在9月6日，虽此时尚未缴纳保险费，但还在宽限期内，因此保险公司应当承担保险责任，不过可以从保险金中扣缴应缴而未缴的保险费。 8.3附加险不存在复效问题 吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该缴费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒缴费的通知，但是因为工作忙，一直没有时间缴纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗，出院后，她到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小姐：因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险事故的除外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理保单复效了吗?怎么还有什么观察期呢？ 8.4如何确定复效合同效力的起算日 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期缴纳续期保费的义务，此保险合同的效力于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补缴了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。 1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的要求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。 投保人认为，