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BMJ综述：纤维肌痛诊断及治疗 ?? 大部分医生，特别是风湿科，疼痛科及全科医生都有这样的经历：患者来院就诊，通常主诉持续较长时间的全身疼痛，并且伴有其他相关症状，如睡眠质量较差，易疲劳，抑郁等。这类疾病有一个专有名词，称为纤维肌痛。这类患者对临床医生来说是一个挑战。 诊断纤维肌痛在很长一段时间内都存在较大争议，很多学者都在质疑，纤维肌痛是否可以作为一个独立的疾病。但是，有一点是确定无疑的，即纤维肌痛的患者的上述症状确实存在。目前对纤维肌痛的发生机制尚不十分清楚，因此，其最佳的治疗方法仍存在较大争议。 本文就纤维肌痛的相关问题进行了系统的回顾分析，并明确如何诊断和治疗。 什么是纤维肌痛及其发病率是多少？ 在日常诊疗工作中，若患者有慢性疼痛病史，并且其范围较广，查体可见多处肌肉部位压痛或者有疲劳、认知功能障碍、睡眠障碍等症状，则可诊断纤维肌痛。对部分患者来说，可能会同时存在肌肉压痛和上述相关症状。 大范围慢性疼痛（chronic widespread pain）在流行病学上的定义为：疼痛持续至少3月，疼痛分布范围在躯体两侧，并且至少累及腕以上及腕以下。多个国家的流行病学数据显示，大范围慢性疼痛是一个较为普遍的问题，其发病率在10%左右。但需要注意的是，并非所有大范围慢性疼痛的患者均有纤维肌痛疾病。 依据美国ACR 1990年发布的纤维肌痛诊断分级标准，其在人群中的发病率仅为2%。按ACR协会发布的诊断标准，诊断纤维肌痛非常简单（敏感性88.4%，特异性81.1%）：对有大范围慢性肌肉疼痛的患者，若在指定的18个位置中若有超过11处存在触痛，则可诊断。 但是上述诊断标准存在一定缺陷：体检过程中触痛点非常难以进行标准化，某些正常人群中也可能存在部分部位的触痛；这一诊断标准并没有将纤维肌痛其他方面的临床表现纳入，如睡眠障碍、易疲劳。 对全科医生而言，ACR在2010年修订后的诊断标准可能更加实用。在最新修订版的诊断标准中，不再要求指定部位的触痛点，取而代之的是将人体划分为19个区域，将不同区域的疼痛个数累加，统计形成大范围疼痛指数（widespread pain index）；同时将其他合并症状纳入，形成症状严重程度评分（包括疲劳，睡眠障碍，认知障碍等），两个评分相结合整合成一个简单的调查量表，最大分值31分。 按照上述诊断标准，近期完成的两项统计分析发现，德国纤维肌痛的人群发病率在2.1%左右，而美国Minnesota的人群发病率在6.4%。 在德国的研究中，研究者将评分12-13分作为一个分界点，该分界点可以将符合ACR 2010版诊断标准的人群和不符合的人群很好的区分开来；但是作者同时指出，在该分界点上下的人群在临床症状方面却并没有显著的差异（sharp division），因此作者认为，纤维肌痛的患者并非单独的一个疾病，可能是多症状性抑郁症患者人群的一个极端上限情况。 ??图1：临床医生诊断纤维肌痛的方法 谁容易患纤维肌痛？ 纤维肌痛通常发生在女性当中，一项minnesota人群调查发现，约7.7%的女性，和4.9%的男性符合ACR 2010年纤维肌痛的诊断标准，但一项同时进行的对医疗记录的分析发现，同样一个人群，符合ACT 2010年诊断标准的患者仅27%被诊断为纤维肌痛，按照比例计算，女性发病率仅2%，男性仅0.15%，这和实际调查结果不符合。 还有一点值得注意的是，医疗记录中大部分患者诊断纤维肌痛时年龄偏小，但实际调查发现，纤维肌痛的发病率随着年龄增大而增加，超过60岁时发病率最高，其中可能的原因是，对老年患者，若出现肢体多处疼痛时往往被诊断为关节炎而不是纤维肌痛。 纤维肌痛不仅局限与发达国家，孟加拉国一项大样本研究（n=5211），高回访率（99%）的研究显示，按ACR 1990年诊断标准，其农村人群的总发病率为4.4%，贫困城市地区为3.2%，富庶城市地区为3.3%，这些发病率和西方国家基本一致。 纤维肌痛如何发生？ 目前对纤维肌痛的具体发病机制尚不了解。这类患者在肌肉中不存在持续的结构或功能异常，但其在中枢神经系统中的疼痛传导和处置机制受损。一项近期完成的综述发现，脊髓节段痛觉传导信号的放大在类风湿性疾病（包括纤维肌痛）患者慢性疼痛发生中起了非常重要的作用。 心理学和社会学因素对疼痛放大机制也有一定影响，人口学研究表明，上述因素和纤维肌痛的发作和持续过程相关。但是，对正常人群而言，并非所有相同程度的心理社会应激均会导致纤维肌痛的发生，因此，遗传因素在其发生中也有一定的作用。一项针对美国纤维肌痛患者家族遗传族谱的调查发现，有纤维肌痛的患者，其同辈兄妹发生纤维肌痛的概率较正常人群高13.6倍。已经发现和纤维肌痛存在相关性的是17号染色体的一个区域。 一项疼痛实验发现，存在纤维肌痛的患者，双手在冷水中的疼痛刺激评分较正