细谈超声心动图在慢性心力衰竭患者中的价值　.docVIP

细谈超声心动图在慢性心力衰竭患者中的价值　 　　在慢性心力衰竭患者中，临床医生经常发现一些具有心力衰竭症状或体征的患者，其左室射血分数(LVEF)无明显下降，而是呈轻度降低甚至正常，将此类患者称之为射血分数保留的心力衰竭(HFPEF)。目前HFPEF患者的发病率、病死率不容乐观，甚至与以往认为更为凶险的射血分数下降的心力衰竭(HFREF)患者相当，并有逐年上升的趋势。目前关于HFREF的基础及临床研究已经较为成熟，其生存率较过去已明显改善，而HFPEF患者的生存率因为缺乏及时诊断和有效的药物治疗仍无明显改善[4]。虽然近年已完成了几项有关HFPEF的大规模临床研究，但对早期HFPEF患者仍没有理想的诊断标准。并且HFPEF患者对治疗HFREF有效的传统药物无反应或作用甚微。一般的上游干预、经验性治疗并没有针对性，所以需要寻找灵敏而准确的检查手段为HEPEF的诊断提供依据，以启动早期治疗，从而改善患者预后。本文对目前常用的超声心动图及N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)在HFPEF诊断中的应用作一综述。报道如下。 　　1　舒张功能不全与HFPEF 　　1.1　舒张功能不全在心力衰竭发展中的作用 　　针对舒张功能不全在心力衰竭发生发展中所扮演的角色，研究者们从病理生理的角度出发总结出以下两种不同的观点。一种观点认为，HFPEF与HFREF属于同一个综合征的不同阶段，舒张功能的变化主要经历正常、受损、重构，最后出现收缩功能不全，即收缩功能不全实际上是舒张功能不全的进展期。另一种观点则相反，认为舒张功能不全是由HFPEF的独立机制引起，与HFREF无明显关联。而上述两种观点均具有重要的心力衰竭病理生理机制或临床的支持证据，因此在国际上针对上述两种观点并未给出最终的结论，大量的具有针对性的基础研究也在进行之中。虽然关于HFPEF的发生机制中舒张功能不全的作用还存有争论，且根据目前对HFPEF病理生理机制的研究远比单纯的舒张功能不全复杂，但舒张功能不全是HFPEF重要的发展阶段，因此在HFPEF的诊断中也是不可或缺的。 　　1.2　评估左室舒张功能不全在HFPEF诊断中的地位 　　目前公认的HFPEF诊断标准由2007年欧洲小组提出，其在提出心力衰竭临床表现、LVEF临界值的诊断标准同时，也强调了左室舒张功能不全的相关数据在HFPEF 中的诊断地位。HFPEF的症状及体征在心功能不全患者，尤其是老年患者的早期并不明显，其保留的射血分数又往往不易受到重视，因此容易与其他一些有类心力衰竭表现的疾病混淆，因此评估舒张功能不全在HFPEF诊断中的客观性和重要性得到了临床医生们的一致肯定。 　　2　超声心动图在HFPEF中的诊断价值 　　目前有创性心导管介入检查通过直接获取舒张功能不全的证据而被国际认可，并一直作为左室舒张功能不全的金标准，但仍然受到有创性、费用高、重复性差、手术风险及并发症等缺点的限制，导致在临床上的开展并不顺利。而超声心动图则以其无创、较好的灵敏度、简单易行等优势成为评价左室舒张功能最普遍的检测手段，主要包括传统的二尖瓣血流多普勒频谱(MVF)和组织多普勒超声心动图(TDL)。二尖瓣血流多普勒频谱最常用的检测指标为二尖瓣口E峰流速与A峰流速的比值(E/A)，它对左室充盈压力的升高具有高度特异性。二尖瓣口E峰流速与二尖瓣环舒张早期峰值速度(e#39;)的比值(E/e#39;)也是重要的辅助诊断依据。目前超声心动图检测指标对左室舒张功能不全的诊断价值已经较为肯定，超声心动图也因此成为HFPEF的重要诊断方法之一。 　　2.1　E/A　左室舒张功能受损往往伴随着左室充盈能力的异常，因此在舒张早期即使左室充盈能力下降，心房的代偿机制也可保证心房收缩力在舒张晚期不减反增，此时则可出现A峰升高达到E/Alt;1。但当心室充盈能力随舒张功能受损进一步下降时，左房压力即出现代偿性升高，增加了舒张早期房室间的压力阶差，弥补了左房主动射血能力下降对心房向心室射血量造成的影响，此时E峰仍可大于A峰，使得E/A比值即使在左室舒张功能受损时仍可表现为假性正常化。因此E/A比值对舒张功能的评估价值与左室充盈能力的受损程度密切相关，单独根据E/A比值难以辨别假性正常。而包括E/A比值在内的二尖瓣多普勒频谱参数还受到心肌舒缩状态、心脏血流动力学等因素的影响，需要联合肺静脉血流频谱(PVF)或TDI区别E/A的假性正常化，这才能进一步提高其评估左室舒张功能的准确度。但研究发现即使采取上述措施其检出率仍然低于60%，病情严重者可能更低。总的来说，二尖瓣血流频谱参数虽能反映舒张期通过二尖瓣的血流情况，但与有创检查相比，并不是直接估测左室舒张功能的理想指标。 　　2.2　E/e#39