产后出血医学课件.ppt

产后出血 (postpartum hemorrhage) 一、概述 产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。 定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。(postpartum hemorrhage) 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。 发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。 正常分娩时机体的止血功能： 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。 二、原因、分类、临床特点 产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。 （一）产后宫缩乏力： 1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。 过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。 2.原因： （1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。 （2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。 （3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。（4）合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。（5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。 3.临床表现 （1）症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。 （2）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。  4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法  (1).按摩子宫止血法： 腹壁按摩宫底 腹部—阴道双手按摩子宫底 要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。 在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。 经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施： (2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。 “Z”字形填塞，24~36小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。 (3).结扎子宫动脉： 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。 (4).结扎髂内动脉 若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。 (5).子宫切除 当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。 （二）胎盘因素 胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。 胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。 1.胎盘剥离不全 由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带