认定调査票（特记事项）-city.sanyo.doc

認定調査票（特記事項） 調査日 概況特記 １　身体機能?起居動作に関連する項目についての特記事項 1-1麻痺等の有無，1-2拘縮の有無，1-3寝返り，1-4起き上がり，1-5座位保持，1-6両足での立位，1-7歩行，1-8立ち上がり 1-9片足での立位，1-10洗身，1-11つめ切り，1-12視力，1-13聴力 （１－１） （１－２） （１－３） （１－４） （１－５） （１－６） （１－７） （１－８） （１－９） （１－１０） （１－１１） （１－１２） （１－１３） ２　生活機能に関連する項目についての特記事項 2-1移乗，2-2移動，2-3えん下，2-4食事摂取，2-5排尿，2-6排便，2-7口腔清潔，2-8洗顔，2-9整髪，2-10上衣の着脱 2-11ズボン等の着脱，2-12外出頻度 （２－１） （２－２） （２－３） （２－４） （２－５） （２－６） （２－７） （２－８） （２－９） （２－１０） （２－１１） （２－１２） ３　認知機能に関する項目についての特記事項 3-1意思の伝達，3-2毎日の日課を理解，3-3生年月日を言う，3-4短期記憶，3-5自分の名前を言う，3-6今の季節を理解 3-7場所の理解，3-8徘徊，3-9外出して戻れない （３－１） （３－２） （３－３） （３－４） （３－５） （３－６） （３－７） （３－８） （３－９） ４　精神?行動障害に関連する項目についての特記事項 4-1被害的，4-2作話，4-3感情が不安定，4-4昼夜逆転，4-5同じ話をする，4-6大声を出す，4-7介護に抵抗，4-8落ち着きなし 4-9一人で出たがる，4-10収集癖，4-11物や衣類を壊す，4-12ひどいもの忘れ，4-13独り言?独り笑い，4-14自分勝手，4-15話がまとまらない （４－１） （４－２） （４－３） （４－４） （４－５） （４－６） （４－７） （４－８） （４－９） （４－１０） （４－１１） （４－１２） （４－１３） （４－１４） （４－１５） ５　社会生活への適応に関連する項目についての特記事項 5-1薬の内服，5-2金銭の管理，5-3日常の意思決定，5-4集団への不適応，5-5買い物，5-6簡単な調理 （５－１） （５－２） （５－３） （５－４） （５－５） （５－６） ６　特別な医療についての特記事項 （） ７　日常生活自立度に関連する項目についての特記事項 7-1障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度），7-2認知症高齢者の日常生活自立度 （７－１） （７－２）