第2外科M2外科系统讲义试験问题解答解説(2001—2003).doc

第２外科M2外科系統講義試験問題解答?解説(2001—2003) 2003 M2外科学系統講義試験問題（平成15年9月1日） （作成者　1,2,3: 假屋　4,5:苗村） 【講評】採点した印象は、勉強している人と、していない人がはっきり別れる、ということです。不合格になった人は、どの問題も平均して悪い傾向でした。（國土助教授） 1. ローマ時代の外科について述べよ。(20点) ローマ時代は外科医の地位は低く，奴隷の地位にある人々が外科を担っていた。ローマ時代の有名な外科医としてガレノスがあげられる。ガレノスは「Ars Medica」を著し，その中で創傷の一期治癒，二期治癒について記載した。一期治癒とは縫った傷がごく薄い瘢痕を残して治ること，二期治癒というのは，傷が感染し，開いたままだんだん治り，後に大きな瘢痕が残ることである。またこの時代，ビザンティン帝国にも病院ができており，これらは世界最古の病院であろうと言われている。 【解説】講義録準拠です。幕内先生やりすぎ。キーワード採点で，長々と書いても無駄らしい。ローマ時代は，低い外科医の地位?ガレノス?Ars Medica?一期治癒?二期治癒（とその説明）が書ければ十分だと思います。ビザンティン帝国云々はなくてもいいと思うのですが。さすがに僧院のuntouchableな人々が高い台の上から解剖実習を指導，なんて事は要らないと思います。 2. 下記の問に答えよ(20点) 1) 各症例について，肝切除術の適応があれば最も妥当な肝切除術式を記せ。肝切除の適応の無い場合，肝移植の適応があれば「肝移植」と解答せよ。その適応も無い場合は「手術適応なし」と解答せよ。（編注：復元問題のため数値はあやふやです） 1　70歳男性。CouinaudのS3とS5に肝細胞癌を診断。腹水が少量あり，利尿剤でも消失しない。血清総ビリルビン値=2.2mg/dl，ICG15分値=50% 2　CouinaudのS5からS8にかけて肝細胞癌を診断。腹水なし。血清総ビリルビン値＝0.8mg/dl，ICG15分値=15% 3　CouinaudのS7に肝細胞癌を診断。腹水なし。血清総ビリルビン値＝0.8mg/dl，ICG15分値=24% 1　手術適応なし。 2　前区域切除。 3　S7亜区域切除。 【解説】大体の感じを復元しました。検査データなどは大まかですが，腫瘍の存在部位などは試験と同じはずです。1：年齢がポイント。実は60歳以下なら肝移植の適応で，腹水がコントロールできなくても，総ビリルビン(T.bil)が高くても，移植してしまう。この問題に関しては「肝移植」と書いた人にも部分点（國土先生談）。2：腫瘍は前区域(S5+S8)にある。T.bil=0.8だからICG15分値を見て10%台だから区域切除。3：T.bil=0.8だからICG15分値を見て20%台だから亜区域切除。幕内基準は覚えてください。 2) 肝細胞癌に有用な腫瘍マーカーについて，知るところを述べよ。 肝細胞癌の腫瘍マーカーにはalpha-fetoprotein(AFP)とPIVKA-IIがある。AFPの正常値は20ng/ml以下であるが，400ng/ml以上では肝細胞癌に特異的といわれる。AFPのL3分画を測定することが肝細胞癌のマーカーとして有用である。また，PIVKA-IIも重要なマーカーであり，感度は低いが，特異度は高い。 【解説】これぐらい書ければいいんじゃないでしょうか。AFP，AFP-L3分画，PIVKA-IIがキーワード。AFPの数字はあってもなくてもいいとは思いますが，授業プリントにもあったし，肝炎とかでも上がるので，目安として一応知っておいてもいいんじゃないかな，と。感度とか特異度とかはオマケ。 3) 肝細胞癌は無症状がほとんどであるが，特殊な例や進行例では有症状であることがある。これらについて説明せよ。 肝細胞癌では，末期には腹水，黄疸，神経症状などの肝不全症状を呈する。ときに癌が破裂し，腹痛，貧血，ショックなどの症状を呈する。またまれにparaneoplastic syndromeとして多血症，高コレステロール血症，高カルシウム血症，低血糖などを呈する。 【解説】肝不全症状，癌破裂症状，paraneoplastic syndromeの3点で決まり。前の2者の症状はそのまんまなので，paraneoplastic syndromeを押さえると完璧。「神経症状」てのはたぶん肝性昏睡のことでしょう。 4) 食道静脈瘤に対する非手術的治療法を3つ挙げよ。 バルーンタンポナーデ法 内視鏡的硬化療法 内視鏡的静脈瘤結紮術 【解説】門脈?脾のプリント2ページにある表「食道?胃静脈瘤の主な治療法」の左列にある保存的治療法から3つ書けばいいのでしょう。他